Morbus Pompe

Qualitätssicherung von Dr. med. Nonnenmacher am 8. August 2017
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Der Morbus Pompe ist eine Glykogenspeicherkrankheit unvorhersehbaren Verlaufs. Die Symptomatik ist durch eine fortschreitende Muskelschwäche gekennzeichnet. In der Therapie konnten mittlerweile Erfolge durch die künstliche Gabe des ursächlichen Enzyms beobachtet werden.

Inhaltsverzeichnis

Was ist Morbus Pompe?

Speicherkrankheiten sind eine heterogene Erkrankungsgruppe, bei der sich verschiedene Substanzen in Organen oder Zellen des Organismus ablagern. Die Gewebe oder Organe büßen durch die Ablagerungen meist ihre Funktion ein. Die abgelagerten Substanzen können verschiedener Art sein. Abhängig von der Substanz wird zwischen Glykogenosen, Mukopolysaccharidosen, Lipidosen, Sphingolipidosen, Hämosiderosen und Amyloidosen unterschieden. Bei Glykogenosen wird um Körpergewebe Glykogen gespeichert.

Die gespeicherten Kohlenhydrate können bei der Erkrankung gar nicht mehr oder nur noch unvollständig abgebaut oder zu Glukose transformiert werden. Die Ursache liegt in der Regel in einem Enzymdefekt der Enzyme, die im Körper an der Umwandlung der Glukose beteiligt sind. Eine Glykogenspeicherkrankheit ist der Morbus Pompe, der auch Pomp'sche Erkrankung oder Saurer-Maltase-Mangel genannt wird. Von der Krankheit ist die lysosomale α-Glucosidase oder saure Maltase auf Gen GAA betroffen.

Das Enzym baut im gesunden Körper die langkettigen Polysaccharide der Lysosomen zu Glucose ab. Beim Menschen liegt das Enzym in allen Geweben vor. Die Stoffwechselkrankheit macht sich trotzdem vorwiegend in der Muskulatur bemerkbar und wird daher auch den Myopathien zugerechnet. Die seltene Erkrankung ist nach dem niederländischen Pathologen Pompe benannt, der das Phänomen 1932 erstmals beschrieb. 1954 dokumentiert G.T. Cori die Erkrankung als Glykogenspeicherkrankheit Typ II.

Ursachen

In den 60er Jahren entdeckt H.G. Hers den Mangel an lysosomaler α-Glucosidase als ursächlichen Zusammenhang des Morbus Pompe. Dieser Mangel entsteht auf Basis eines primär ursächlichen Gendefekts, der das Enzym α-1,4-Glucosidase betrifft. Dieses Enzym ist auch als Saure Maltase bekannt und fehlt entweder völlig oder verzeichnet eine verringerte Aktivität. So unterbleibt an der Muskulatur der Abbau der Zuckerspeicherform Glykogen. Glykogen wird daher in die Muskelzellen der Lysosome eingelagert, wo es die Muskelzellen zerstört. Die restliche Aktivität des Enzyms korreliert mit der Schwere der Erkrankung.

Der infantile Typ des Morbus Pompe verzeichnet Aktivitäten von weniger als einem Prozent. Beim juvenilen Typ verbleibt eine Restaktivität bis zu zehn Prozent und der adulte Typ hält eine Restaktivität von bis zu 40 Prozent inne. Die Erkrankung unterliegt dem autosomal-rezessiven Erbgang. Jungen sind genauso oft betroffen wie Mädchen. Der ursächliche Gendefekt wurde auf die Region q25.2-q25.3 von Chromosom 17 lokalisiert und ist 28 kbp lang.

Genetisch ist die Erkrankung heterogen und wird bislang mit 150 verschiedene Mutationen assoziiert. Die Patienten sind compound-heterozygot. Die infantile Form zeichnet sich oft durch zwei schwere Mutationen aus. Zwischen dem Genotyp und Erkrankungsverlauf herrscht bei dieser Form hohe Übereinstimmung. Bei der Erwachsenenform ist das nicht der Fall. Die Prävalenz wird mit Werten zwischen 1:40.000 und 1:150.000 angegeben. In Deutschland sind etwa 200 Menschen diagnostiziert.

Symptome, Beschwerden & Anzeichen

Die wichtigsten Symptome des Morbus Pompe sind die Kardiomegalie und die Herzinsuffizienz. Auch neurologische und muskuläre Defizite liegen vor. Der Morbus Pompe beschränkt sich im Ausbruch nicht auf ein bestimmtes Lebensalter, sondern kann alle Altersgruppen betreffen. Die infantile Form tritt an Säuglingen auf und endet noch im ersten Lebensjahr meist tödlich. Meist handelt es sich bei dem eintretenden Tod um einen Tod durch Herzversagen, was auf die hypertrophe Kardiomegalie zurückgeht.

Die ersten Symptome treten bei der infantilen Form schon nach zwei Monaten auf. Jugendliche erkranken am juvenilen Morbus Pompe. Bei Erwachsenen spricht die Medizin vom adulten Morbus Pompe. Symptomatisch äußern sich diese Formen in fortschreitender Muskelschwäche an der Atemmuskulatur und der Skelettmuskulatur des Rumpfes. Die Oberarme können ebenso betroffen sein wie das Becken und die Oberschenkel. Der Verlauf ist bei der adulten und juvenilen Form unvorhersehbar. Schwere Verläufe zeichnen sich durch einen Verlust der Atmungsfähigkeit aus.

Auch ein Verlust der Fortbewegungsfähigkeit liegt oft vor. Erschöpfungszustände stellen sich ein. In einigen Fällen lagern sich Substanzen in den Arterien ab und können so ein Aneurysma bilden, dessen Ruptur unter Umständen tödlich endet. Im Durchschnitt machen sich die ersten Beschwerden kurz vor dem 30. Lebensjahr bemerkbar und entsprechen Schwierigkeiten beim Laufen oder beim Sport. Die Diagnose wird meist mit Mitte 30 gestellt. Rund zehn Jahre später sind die Betroffenen meist auf einen Rollstuhl angewiesen.

Diagnose & Krankheitsverlauf

Die Diagnose des Morbus Pompe wird auf Basis der Anamnese meist durch eine Muskelbiopsie gesichert. Histologisch kann in der PAS-Färbung die massive Glykogenablagerung im Muskel nachgewiesen werden. Ebenso gut kann die Diagnose in einer Enzymaktivitätsmessung der sauren Maltase ankern, wie sie in den Leukozyten mit der Trockenbluttest nachgewiesen werden kann. Auch molekulargenetische Untersuchungen kommen als diagnosesichernde Mittel in Frage. Im Blut sind CK, CKMB, LDH, GOT und GPT erhöht. Im Urin liegt meist erhöhtes Glc4 vor.

Zahlreiche Differentialdiagnosen müssen ausgeschlossen werden. Bei der infantilen Form lässt sich die Verdachtsdiagnose wegen der ausgeprägten Symptomatik oft schon durch das schnelle Fortschreiten sichern, das mit zunehmenden Atemproblemen und motorischer Entwicklungsverzögerung einhergeht. Die Kardiomegalie kann durch Röngtenbefunde gesichert werden. Theoretisch ist auch eine Pränataldiagnostik anhand der Fruchtwasseruntersuchung oder Gewebeentnahme denkbar.

Der Verlauf des Morbus Pompe ist im Regelfall umso schwerer, je früher die Erkrankung ausbricht. Nichtsdestotrotz ist der Morbus Pompe durch einen individuellen und daher eigentlich unvorhersehbaren Krankheitsverlauf gekennzeichnet. Auch milde Formen werden beobachtet.

Komplikationen

Durch den Morbus Pompe leiden die Betroffenen an erheblichen Einschränkungen und Beschwerden im Alltag. Es kommt dabei in erster Linie zu Atembeschwerden, die zu einer stark verringerten Belastbarkeit und zu einer Müdigkeit des Patienten führen. Weiterhin kann es durch den Mangel an Sauerstoff auch zu einem Bewusstseinsverlust kommen, bei welchem sich der Betroffene eventuell durch einen Sturz verletzen kann.

Ebenso wirken sich die Atembeschwerden negativ auf das Herz und auf die anderen inneren Organe aus, sodass es an den Organen zu irreversiblen Folgeschäden kommen kann. Die Lebenserwartung wird durch den Morbus Pompe deutlich verringert und eingeschränkt. Im schlimmsten Falle kann der Betroffene an einem Herztod sterben. Anstrengende Tätigkeiten oder sportliche Betätigungen sind durch diese Krankheit für den Betroffenen weiterhin auch nicht möglich.

Die Behandlung des Morbus Pompe richtet sich in der Regel nach den Symptomen und zielt auf die Erhöhung der Lebenserwartung ab. Dabei werden verschiedene Medikamente eingesetzt, die in der Regel nicht zu besonderen Komplikationen führen. Auch mit Hilfe von Krankengymnastik können die Beschwerden verringert werden. Sollte es zu psychischen Einschränkungen kommen, so ist weiterhin eine psychologische Behandlung notwendig.

Therapie & Behandlung

Der Morbus Pompe ist bislang nicht heilbar. Eine ursächliche Behandlung der Symptome steht nicht zur Verfügung. Daher werden die Patienten vorwiegend symptomatisch und supportiv behandelt. Palliative Therapieformen werden empfohlen. Diese Therapie umfasst Diätempfehlungen und Atem- sowie Krankengymnastik zur Stärkung der Muskulatur. Im Verlauf werden Beatmung und künstliche Ernährung notwendig.

Die zeitige Entscheidung für diese Maßnahmen ist zur Lebensverlängerung zwingend notwendig. Ernährungstechnisch hat sich eine proteinreiche Ernährung in Kombination mit Ausdauertraining bewährt. Seit 2006 ist eine künstliche Zuführung des rekombinanten Proteins möglich, die aus CHO-Zellen besteht und als Alglucosidase alfa oder Myozyme bekannt ist. Die Medikamentengabe erfolgt intravenös alle 14 Tage. An Säuglingen wurden nach einer frühen Gabe des Medikaments bahnbrechende Erfolge beobachtet, die das Überleben sichern konnten.

An ältere Kinder liegen widersprüchliche Erfahrungen vor und zur Erwachsenen-Form gibt es für die Wirksamkeit keine überzeugenden Nachweise. Die Medikamentenkosten können für einen Säugling pro Jahr bis zu 50.000 Euro und für einen Erwachsenen jährlich bis zu 500.000 Euro betragen. Eine lebenslange Versorgung ist notwendig. Das Ansprechen der Skelettmuskeln auf die Therapie ist variabel. Dafür bessert sich die Herzmuskelschwäche. Wegen der Blut-Hirn-Schranke wirkt das Medikament nicht auf Erkrankungsprozesse im Gehirn.

Therapieansätze wie Gentherapie befinden sich in tierexperimentellen Stadien. An Mäusen ist der Gentransfer bereits erfolgreich. Die Behandlung mit pharmakologischen Chaperonen kann die Restaktivität der sauren Maltase erhöhen, ist bislang aber nicht praxisnah einsetzbar. Eine supportive psychotherapeutische Betreuung zur Verarbeitung der Situation ist für betroffene Familien empfehlenswert.

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Vorbeugung

Dem Morbus Pompe kann bislang lediglich durch genetische Beratung während der Phase der Familienplanung vorgebeugt werden. Für die Eltern eines betroffenen Kindes beträgt das Wiederholungsrisiko 25 Prozent. Nach einer positiven Pränataldiagnostik erhalten werdende Eltern außerdem die Option eines Schwangerschaftsabbruchs.

Bücher über Stoffwechselkrankheiten,

Quellen

  • Kerbl, R. et al.: Checkliste Pädiatrie. Thieme, Stuttgart 2011
  • Muntau, A.C.: Intensivkurs Pädiatrie. Urban & Fischer, München 2011
  • Speer, C.P., Gahr, M. (Hrsg.): Pädiatrie. Springer, Berlin 2013

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