Upshaw-Schulman-Syndrom

Qualitätssicherung von Dr. med. Nonnenmacher am 24. November 2017
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Das Upshaw-Schulman-Syndrom (USS) ist die hereditäre Form der thrombotisch thrombozytopenischen Purpura (TTP). Die Erkrankung geht mit Mikrothrombosen in den kleinen Blutgefäßen (Kapillaren) einher.

Inhaltsverzeichnis

Was ist das Upshaw-Schulman-Syndrom?

Das Upshaw-Schulman-Syndrom ist eine erblich bedingte Erkrankung, die das Blutgerinnungssystem betrifft. 1947 wurde der erste Fall von TTP bekannt. Bereits 1966 beschrieb der Mediziner Schulman den ersten USS-Fall. Der Arzt Upshaw ergänzte 1978 diese Aufzeichnungen, sodass die Erkrankung ab dem Jahr 1979 als Upshaw-Schulman-Syndrom bekannt wurde.

Pro Jahr erkranken 1,7 bis 4,5 von einer Million Menschen an dieser Form der thrombozytopenischen Purpura. Ein Synonym für das Upshaw-Schulman-Syndrom ist kongenitale TTP. Die Symptome der Erkrankung sind sehr variabel. In vielen Fällen kommt es zu einer hämolytischen Anämie. Viele USS-Patienten benötigen in regelmäßigen Abständen Plasmainfusionen. Die Erkrankung ist nicht heilbar.

Ursachen

Das Upshaw-Schulman-Syndrom wird in einem autosomal rezessiven Erbgang vererbt. Von der genetischen Mutation ist die ADAMTS13-Protease betroffen. Diese befindet sich auf dem Chromosom 9q34. Sie besteht aus 1427 Aminosäuren, die verschiedene Funktionsbereiche formen. Jeder dieser Domänen kann bei dem USS von der Mutation betroffen sein. In der Folge ist die Sekretion der ADAMTS13-Protease gestört oder ihre Aktivität herabgesetzt. Hauptaufgabe dieser Protease ist die Spaltung der Multimere des von-Willebrand-Faktors (vWF).

Der von-Willebrand-Faktor ist ein Glykoprotein, das eine wichtige Rolle bei der Blutstillung und bei der Blutgerinnung spielt. Damit es nicht zu einer Thrombenbildung kommt, müssen die Multimere dieses Faktors rechtzeitig aufgespalten werden. Bei den meisten USS-Patienten liegt die Aktivität der ADAMTS13-Protease meist nur noch bei 10 Prozent. Unter normalen Umständen reicht diese Aktivität aus, um die vWF-Multimere aufzuspalten.

Ein akuter Schub der thrombotisch thrombozytopenischen Purpura wird deshalb meist umweltbedingt ausgelöst. Auslöser sind Schwangerschaft, verstärkter Alkoholkonsum, Medikamente und Infektionen. Hier wird vermehrt von-Willebrand-Faktor aus den Speichern des Körpers freigesetzt. Der Gehalt im Blut steigt an und die eingeschränkte ADAMTS13-Protease ist nicht mehr in der Lage ausreichend Multimere zu spalten. Somit kommt es zu einer spontanen Gerinnung des Blutes in den Kapillaren.

Symptome, Beschwerden & Anzeichen

Die Symptome der TTP sind sehr unterschiedlich. Durch die Mikrothrombenbildung gehen Blutplättchen (Thrombozyten) verloren. Die meisten Symptome werden durch einen Thrombozytenmangel (Thrombozytopenie) verursacht. 90 Prozent der Patienten haben eine Purpura. Mit dem Begriff Purpura werden kleine Kapillareinblutungen in der Haut, den Schleimhäuten oder in der Unterhaut bezeichnet. Meistens sind die Blutungen punktförmig (Petechien).

Treten die Blutungen kleinflächig auf, werden sie als Ekchymosen bezeichnet. Häufig bemerken die Patienten als erstes Symptom Hämatome. Selbst bei kleinen Stoßverletzungen entstehen schnell größere blaue Flecken. Die Thromben in den Kapillaren stellen für die roten Blutkörperchen (Erythrozyten) Hindernisse da. Beim Versuch die Engstellen in den kleinen Blutgefäßen zu passieren, werden die Erythrozyten häufig mechanisch zerstört.

Die Folge ist eine hämolytische Anämie. Zerstörte rote Blutkörperchen werden in der Milz abgebaut. Aus dem roten Blutfarbstoff Hämoglobin entsteht dann das gelbe Bilirubin. Bilirubin wird normalerweise in der Leber abgebaut und über den Urin ausgeschieden. Bei einer hämolytischen Anämie fällt so viel Bilirubin an, dass die Leber mit dem Abbau überfordert ist. Das Bilirubin gelangt in die Haut und verursacht dort eine Gelbfärbung. Diese wird auch als Ikterus bezeichnet.

Gelangt zu viel unverarbeitetes Bilirubin in den Harn, färbt es ihn dunkelorange. Viele Patienten klagen zudem über Müdigkeit und neurologische Symptome wie Kopfschmerzen, Bewegungsstörungen oder Sprachstörungen. Wenn sich Mikrothromben im Bereich des Gehirns bilden, können sie dort einen Schlaganfall auslösen. In seltenen Fällen sind auch Herz oder Lunge schwer beeinträchtigt.

Diagnose & Krankheitsverlauf

Eine erste Verdachtsdiagnose kann schon anhand der Symptome gestellt werden. Im Labor zeigen sich dann eine Thrombozytopenie und eine mikroangiopathische hämolytische Anämie. Im Blutausstrich finden sich Schistozyten. Hämolysemarker wie Bilirubin, freies Hämoglobin, Haptoglobin und LDH sind erhöht. Der Coombs-Test, ein direkter Antiglobulin Test] ist negativ.

Die Abgrenzung zu ähnlichen Erkrankungen wie autoimmunhämolytische Anämie, Evans-Syndrom, HELLP-Syndrom, Präeklampsie, Eklampsie, Krebs oder Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom ist bei der Diagnosestellung besonders wichtig.

Komplikationen

Beim Upshaw-Schulman-Syndrom leiden die Betroffenen in erster Linie an einem hohen Mangel an Thrombozyten. Dabei kommt es verstärkt zu Einblutungen unter der Haut, die sich in der Regel negativ auf die Ästhetik des Betroffenen auswirken können. Auch eine verstärkte Blutungsneigung kann dabei auftreten, sodass es schon bei leichten Verletzungen oder Schnitten zu sehr starken Blutungen kommen kann.

Auch leichte Stoßverletzungen können durch das Upshaw-Schulman-Syndrom zu starken blauen Flecken auf der Haut führen. Aufgrund der eingeschränkte Ästhetik leiden viele Betroffene auch an Minderwertigkeitskomplexen oder an einem deutlich verringerten Selbstwertgefühl. Die Betroffenen leiden häufig an Kopfschmerzen oder an starken Störungen der Bewegung.

Auch Sprachstörungen können dabei auftreten. Vor allem bei Kindern kann das Upshaw-Schulman-Syndrom zu einer verzögerten oder stark eingeschränkten Entwicklung führen. In schweren Verläufen kann dies auch einen Schlaganfall begünstigen, welcher im schlimmsten Fall den Tod des Betroffenen nach sich zieht.

Die Behandlung des Syndroms erfolgt mit Hilfe von Medikamenten und verschiedenen Therapien. Eine vollständige Heilung wird in der Regel nicht erreicht. Auch die Lebenserwartung des Erkrankten ist in den meisten Fällen durch das Syndrom eingeschränkt.

Therapie & Behandlung

Eine akute TTP-Episode bedarf einer sofortigen Behandlung. Bei leichten bis mittelschweren Verläufen wird in täglichen Plasmainfusionen die ADAMTS13-Protease ersetzt. In schweren Fällen erfolgt eine Plasmaaustausch-Therapie (PEX). Hier wird das Plasma des Patienten beinahe vollständig durch ein Spenderplasma ersetzt.

In beiden Fällen kommt plättchenarmes Fresh-Frozen-Plasma (FFP) zum Einsatz. Es können aber auch andere Plasmaprodukte mit ADAMTS13 genutzt werden. Bei der PEX-Therapie werden im Gegensatz zu den normalen Plasmainfusionen alle überschüssigen Multimere des von-Willebrand-Faktors entfernt. Gelegentlich kann es zu Nebenwirkungen kommen.

Wie viele Plasmainfusionen benötigt werden, ist abhängig von der Ausprägung der Erkrankung. In der Regel kann die Therapie des Upshaw-Schulman-Syndroms aber nach einer Woche beendet werden. Innerhalb dieser Zeit hat sich die Thrombozytenzahl meist normalisiert und stabilisiert. Derzeit wird aber an weiteren Medikamenten geforscht. Diese sollen die überschießende Gerinnung während der TTP-Episode hemmen und die Plasmainfusionen überflüssig machen.

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Vorbeugung

Das Upshaw-Schulman-Syndrom ist eine vererbte Erkrankung. Somit gibt es keine Vorbeugung. Den TTP-Schüben lässt sich hingegen mit regelmäßigen Plasmainfusionen vorbeugen. Zur Vorbeugung sind solche Infusionen in der Regel alle zwei bis drei Wochen erforderlich. Die Häufigkeit kann aber auch individuell an den Patienten angepasst werden. Bei milden Verläufen sollten die vorbeugenden Plasmainfusionen nur in Risikosituationen durchgeführt werden.

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Quellen

  • Arasteh, K., et. al.: Innere Medizin. Thieme, Stuttgart 2013
  • Hahn, J.-M.: Checkliste Innere Medizin. Thieme, Stuttgart 2013
  • Piper, W.: Innere Medizin. Springer, Berlin 2013

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