Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura

Qualitätssicherung von Dr. med. Nonnenmacher am 15. November 2017
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Die thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP) ist ein Symptomenkomplex aus Thrombozytopenie, hämolytischer Anämie und zentralnervösen Beschwerden. Die Ursache ist eine Modifikation im von-Willebrand-Faktor.

Inhaltsverzeichnis

Was ist eine thrombotisch-thrombozytopenische Purpura?

Bei der thrombotisch-thrombozytopenischen Purpura handelt es sich um eine Multisystemerkrankung, die mit einer hämolytischen Anämie, neurologischen Auffälligkeiten und einer Thrombozytopenie einhergeht. Häufig kommt es begleitend zu einer Niereninsuffizienz und Fieber. Die Erkrankung beginnt meist um das 40. Lebensjahr herum.

Frauen erkranken doppelt so häufig wie Männer an TTP. Insgesamt ist die Erkrankung mit einer Inzidenz von drei bis zehn Krankheitsfällen pro eine Million Menschen pro Jahr eher selten. Bei den Patienten liegt eine Störung des von-Willebrand-Faktors vor. Dieser erfüllt wichtige Funktionen im Rahmen der Blutstillung.

Ursachen

Ursache der TTP ist eine Veränderung des von-Willebrand-Faktors. Aufgrund gestörter Enzyme befinden sich im Blutplasma ungewöhnlich große Multimere des Faktors. Diese werden auch als UL-vWF bezeichnet. Durch diese Multimere kommt es zu einer verstärkten Zusammenballung der Thrombozyten und damit auch zu einer Thrombenbildung.

Insbesondere im Bereich der kleinen Blutgefäße (Kapillaren) bilden sich Mikrothromben. Wenn die roten Blutkörperchen diese thrombotischen Stellen passieren, werden sie mechanisch durch die Reibung zerstört. Es liegt eine Erythrozytenfragmentierung vor. Zusätzlich kommt es zu einer Minderdurchblutung des kapillären Versorgungsgebietes und dadurch auch zu einer Organschädigung.

Für die Veränderung des von-Willebrand-Faktors gibt es mehrere mögliche Ursachen. Verschiedene Infektionen mit Rickettsien, Pilzen, Viren oder Bakterien können für die Erkrankung verantwortlich sein. Auch eine Sepsis ist eine mögliche Ursache. Dasselbe gilt für Krebserkrankungen, Schlangenbisse, Schwangerschaftsgestosen, Präeklampsie, Eklampsie, Glomerulonephritis und Kollagenosen.

Eine TTP kann zudem durch verschiedene Medikamente verursacht werden. Zu den gefährdenden Medikamenten gehören Interferon-Gamma, Ticlotidine, Valaciclovir, Chinin, Ticlopin, Mytomycin, Cisplatin oder Carboplatin. Viele dieser Arzneimittel kommen als Chemotherapeutika während der Krebsbehandlung zum Einsatz.

Symptome, Beschwerden & Anzeichen

Charakteristisch für die thrombotisch-thrombozytopenische Purpura ist eine Trias aus hämolytischer Anämie, Thrombozytopenie und ZNS-Beschwerden. Bei der hämolytischen Anämie kommt es zu einem vermehrten Abbau von roten Blutkörperchen. Dabei entsteht viel Bilirubin. Die Leber kann das Bilirubin nicht mehr komplett verstoffwechseln und der Farbstoff lagert sich in der Haut ab. Dies verursacht eine Gelbfärbung der Haut, die auch als Ikterus bezeichnet wird.

Die Patienten fühlen sich abgeschlagen und klagen über eine verminderte Leistungsfähigkeit. Auch Schwindel, Ohrensausen oder Kopfschmerzen können auftreten. Die Herzschlagfrequenz ist erhöht (Tachykardie). Die Thrombenbildung in den Gefäßen hat einen Mangel an Blutplättchen (Thrombozyten) zur Folge. Dadurch ist die Blutgerinnung gestört, sodass es zu Einblutungen in die Haut kommt.

Diese imponieren in der Regel als kleine rotbraune Punkte (Petechien). Bei einer stärken Ausprägung liegt eine Purpura vor. Selten sind die Einblutungen auch im Schleimhautbereich zu finden. Rund ein Viertel der Patienten klagt zudem über Fieber.

Durch die Minderdurchblutung werden zahlreiche Organe in Mitleidenschaft gezogen. Die Niere kann so stark geschädigt werden, dass sie ihre Funktion komplett oder zu Teilen einstellt. Die Folge ist eine Niereninsuffizienz mit einer Erhöhung der harnpflichtigen Substanzen im Blut. Die Ischämie kann aber auch das Zentralnervensystem betreffen. Bei einer Niereninsuffizienz wird die Symptomatik durch die Urämie noch verschlimmert. Es kommt zu Verwirrung und Krampfanfällen, in schlimmeren Fällen auch zu Delir oder Koma.

Diagnose & Krankheitsverlauf

Die ersten Hinweise auf eine thrombotisch-thrombozytopenische Purpura erhält der behandelnde Arzt durch die typischen Symptome. Eine Anamnese der Risikofaktoren und möglichen Ursachen sowie körperliche Untersuchungen können den Verdacht zusätzlich erhärten. Wirklich aussagekräftig ist aber nur die Labordiagnostik. Im Differentialblutbild zeigen sich eine Anämie, ein Mangel an Thrombozyten (Thrombozytopenie) und eine erhöhte Anzahl an Fragmentozyten. LDH und Bilirubin sind leicht bis deutlich erhöht.

Auch die Serumelektrolyte wie beispielsweise Natrium oder Kalium und die harnpflichtigen Substanzen sind erhöht. Gerinnungsparameter wie Prothrombin oder Fibrinogen sind unauffällig, Haptoglobin hingegen erniedrigt. Bei etwa 80 Prozent aller Patienten mit einer erworbenen thrombotisch-thrombozytopenischen Purpura finden sich im Blut Antikörper gegen Metalloproteasen.

Bei der familiären Form lässt sich eine Gen-Mutation nachweisen. Zudem können bei beiden Formen die abnorm vergrößterten Multimere des von-Willebrand-Faktors nachgewiesen werden. Die TTP ist lebensbedrohend und muss deshalb so schnell wie möglich behandelt werden.

Komplikationen

Im Verlauf der thrombotisch-thrombozytopenischen Purpura treten verschiedene Beschwerden und Komplikationen auf. Neben der charakteristischen Gelbfärbung der Haut, die für den Betroffenen meist einen kosmetischen Makel darstellt, nimmt auch die Leistungsfähigkeit ab. Typisch sind Symptome wie Abgeschlagenheit, Schwindel und Kopfschmerzen, die in den späteren Stadien der Erkrankung an Intensität zunehmen.

Die Bildung von Thrombosen führt zu einem Mangel an Blutplättchen und in der Folge zu Blutgerinnungsstörungen und Einblutungen in die Haut. Diese können sich entzünden und schmerzhafte Symptome wie Juckreiz und Brennen hervorrufen. Auch Einblutungen im Schleimhautbereich sind denkbar. Bei einem Viertel der Patienten tritt Fieber auf, welches unter Umständen zu ernsten Kreislaufbeschwerden führen kann.

Des Weiteren treten immer wieder schwere Organschäden auf. Mögliche Komplikationen sind Niereninsuffizienz, Leberversagen und Herzrhythmusstörungen. In der Folge kann es zum Koma kommen, das häufig einen tödlichen Verlauf nimmt. Die Behandlung verläuft meistens ohne größere Komplikationen.

Das typischerweise verschriebene Medikament Prednison kann allerdings Osteoporose und Störungen des Zuckerstoffwechsels begünstigen. Zudem besteht nach der Einnahme eine erhöhte Infektionsgefahr. Antibiotika können eine medikamenteninduzierte TTP hervorrufen, die unbehandelt fast immer zum Tod führt.

Therapie & Behandlung

Die Plasmapherese ist die Therapieoption mit der größten Aussicht auf einen schnellen Erfolg. Bei der Plasmapherese erfolgt ein kompletter Austausch des Blutplasmas. Das Plasma des Patienten wird abzentrifugiert, gefiltert und zeitgleich durch eine plasmaähnliche Lösung substituiert. Patienten, bei denen Autoantikörper gegen die Metalloprotease vorliegen, können mit Glukokortikoiden behandelt werden. Den Patienten werden hohe Dosen Prednison verabreicht. Bei diesen Patienten sind auch Anti-CD20-Präparate wie Rituximab wirksam.

Führt die Therapie mit Rituximab oder Glukokortikoiden nicht zum Erfolg, kann eine chirurgische Entfernung der Milz (Splenektomie) erforderlich werden. Bei einer sekundärenthrombotisch-thrombozytopenischen Purpura erfolgt die Therapie durch Behandlung der Grunderkrankung. Bakterielle Infektionen werden mit Antibiotika behandelt. Bei einer medikamenteninduzierten TTP werden die verursachenden Medikamente so schnell wie möglich abgesetzt.

Die unbehandelte TTP führt fast immer zum Tode. Bei einer frühzeitig erkannten und behandelten TTP liegt die Letalität noch bei rund zehn Prozent. In mehr als der Hälfte aller Krankheitsverläufe kommt es zudem zu Rezidiven. Diese können aber genau wie die Ersterkrankung behandelt werden.

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Vorbeugung

Da nicht genau bekannt ist, wann es wirklich zu einer TTP kommt, gibt es für die Erkrankung keine wirksamen vorbeugenden Maßnahmen.

Bücher über Thrombozytopenie & Hämophilie (Bluterkrankheit)

Quellen

  • Herold, G.: Innere Medizin. Selbstverlag, Köln 2016
  • Masuhr K., Masuhr, F., Neumann, M.: Duale Reihe Neurologie. Thieme, Stuttgart 2013
  • Piper, W.: Innere Medizin. Springer, Berlin 2013

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