Nephrogene fibrosierende Dermopathie

Qualitätssicherung von Dr. med. Nonnenmacher am 30. September 2017
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Die nephrogene fibrosierende Dermopathie stellt eine sehr seltene und neue Erkrankung des Bindegewebes dar, die mit dem Einsatz von gadoliniumhaltigen Kontrastmitteln bei nierenkranken Patienten im Zusammenhang steht. Neben der Haut ist oft auch das Bindegewebe von Muskulatur und inneren Organen betroffen. Die Erkrankung kann zu starken Bewegungseinschränkungen und sogar zum Tod führen.

Inhaltsverzeichnis

Was ist eine nephrogene fibrosierende Dermopathie?

Die nephrogene fibrosierende Dermopathie wurde erstmalig im Jahre 1997 entdeckt, als bei einzelnen Patienten mit Niereninsuffizienz eine krankhafte Vermehrung des Bindegewebes der Haut festgestellt wurde. Ziemlich schnell konnte ein Zusammenhang mit dem Einsatz von gadoliniumhaltigen Kontrastmitteln bei der MRT festgestellt werden. Allerdings ist die Bezeichnung "nephrogene fibrosierende Dermopathie" bereits veraltet.

Der Name wurde in nephrogene systemische Fibrose (NSF) umgewandelt, nachdem gezeigt werden konnte, dass oft auch die Muskulatur und viele innere Organe wie Herz, Leber oder Lunge beteiligt sind. Eine andere Bezeichnung ist dialyseassoziierte systemische Fibrose, obwohl neuerdings bezweifelt wird, dass nur Dialysepatienten betroffen sind. Bisher wurden circa 315 Fälle beobachtet.

Der genaue Entstehungsmechanismus von NSF ist noch nicht bekannt. Nach bisherigen Beobachtungen sind von der nephrogenen systemischen Fibrose nur niereninsuffiziente Patienten betroffen, die nach neueren Erkenntnissen nicht unbedingt dialysepflichtig sein müssen. Der Einsatz von gadoliniumhaltigen Kontrastmitteln bei nierengesunden Patienten führte nach bisherigen Erkenntnissen noch nie zu einer NSF.

Aufgrund der wenigen Fälle konnte noch keine allgemeingültige Aussage zu den Heilungschancen gemacht werden. Während es Einzelfälle mit sehr günstigem Verlauf gibt, konnte in anderen Fällen keine Besserung erzielt werden.

Ursachen

Voraussetzung für die Entstehung einer nephrogenen systemischen Fibrose ist, wie bereits erwähnt, eine Niereninsuffizienz und der Einsatz von gadoliniumhaltigen Kontrastmitteln bei der MRT. Gadolinium ist ein chemisches Element aus der Gruppe der Seltenen Erden und gehört zu den Lanthaniden. Aufgrund seiner vielen ungepaarten Elektronen ist es paramagnetisch und daher sehr gut für den Einsatz in der Magnetresonanztomografie geeignet.

So wird gadoliniumhaltiges Kontrastmittel bei der Darstellung des Gehirns oder anderer Organe im Rahmen von MRT-Untersuchungen eingesetzt. Die Giftigkeit von freien Gadoliniumionen ist zwar bekannt. Allerdings ist dieses Element durch Komplexbildung fixiert, sodass es in der Regel ohne Probleme eingesetzt werden kann. Die akute Giftigkeit von freien Gadoliniumionen beruht darauf, dass sie gegen Kalziumionen ausgetauscht werden können.

Bei niereninsuffizienten Patienten können außerdem keine jodhaltigen Kontrastmittel eingesetzt werden, weil diese die Nierenfunktion noch mehr beeinträchtigen würden. Nun wurde jedoch bei einigen nierenkranken Patienten nach dem Einsatz von gadoliniumhaltigen Kontrastmitteln eine nephrogene systemische Fibrose ausgelöst. Welche Rolle dabei der Zusammenhang zwischen Nierenfunktionsstörung und Gadolinium spielt, ist noch nicht bekannt.

Es wird davon ausgegangen, dass bei diesen Patienten bereits eine geringe Freisetzung von Gadoliniumionen aus dem Chelatkomplex eine vermehrte Fibrose des Bindegewebes hervorruft. Die nephrogene systemische Fibrose kann zwei Tage bis 18 Monate nach dem Kontrastmitteleinsatz ausbrechen. Es wird vermutet, dass das Risiko für die Entstehung einer NSF abhängig ist vom Grad der Freisetzung von Gadoliniumionen. Daher werden nach dem europäischen Ausschuss für Humanarzneimittel (CHMP) gadoliniumhaltige Kontrastmittel in die drei Risikogruppen niedrig, mittel oder hoch eingeteilt.

Symptome, Beschwerden & Anzeichen

Von der nephrogenen systemischen Fibrose sind Frauen und Männer gleichermaßen betroffen. Innerhalb von zwei Tagen und 18 Monaten nach einem gadoliniumhaltigen Kontrastmitteleinsatz kann es zunächst zu roten und dunklen Knötchen oder Flecken an Händen und Füßen kommen. Im weiteren Verlauf bilden sich Hautverdickungen heraus. Die Haut verhärtet sich und erinnert dann an eine Orangenschale.

Diese Veränderungen betreffen oft den gesamten Körperstamm, wobei Hals und Kopf meist frei bleiben. Muskeln, Bänder und Sehnen kontrahieren. Die Bewegung wird immer mehr eingeschränkt. Manche Patienten können sich schließlich nur noch mithilfe eines Rollstuhls fortbewegen. Bei einem Befall von Herz oder Lunge ist die Prognose oft sehr ungünstig. Es wurden bereits Todesfälle beobachtet.

Diagnose & Krankheitsverlauf

Die nephrogene systemische Fibrose kann durch eine Haut- und Muskelbiopsie diagnostiziert werden. Die Veränderungen sind jedoch nicht durch spezifische Abweichungen von Laborwerten zu verifizieren. Ein eventuelles Skleromyxödem wird bei Fehlen von Paraproteinen differenzialdiagnostisch ausgeschlossen. Ansonsten zeigen die Gewebeproben eine erhebliche Verdickung der Lederhaut. Nach einer umfangreichen Anamnese wird ein Zusammenhang mit gadoliniumhaltigen Kontrastmitteln festgestellt.

Komplikationen

Die nephrogene fibrosierende Dermopathie stellt bereits eine sehr seltene Komplikation bei Patienten mit stark eingeschränkter Nierenfunktion oder bei Lebertransplantierten dar, bei denen MRT-Untersuchungen mit gadoliniumhaltigen Kontrastmitteln durchgeführt werden. Der Verlauf der Erkrankung ist nicht vorauszusehen. Neben sehr seltenen Spontanheilungen wird in der Regel ein fortschreitender Verlauf beobachtet, der schwere Behinderungen hervorruft.

Auch tödliche Verläufe können vorkommen. Die schleichende Hautverdickung kann Herzmuskel, Lungen, Zwerchfell oder Skelettmuskulatur erfassen. Neben der Einschränkung der Beweglichkeit können zunehmend auch Atemnot und schwere Herzprobleme auftreten. In den Fällen mit vollständiger Heilung wurde vorher meist die Niereninsuffizienz erfolgreich behandelt.


Es ist nicht bekannt, ob sich immer eine nephrogene fibrosierende Dermopathie entwickelt, wenn bei starker Niereninsuffizienz zur Diagnose das gadoliniumhaltige Kontrastmittel eingesetzt wird. Da das Risiko jedoch besteht, sollte bei diesen Patienten auf andere Kontrastmittel zurückgegriffen oder nach einem Kontrastmitteleinsatz mit Gadolinium sofort eine Dialyse angeschlossen werden.

Bisher ist auch nicht ausreichend geklärt, ob eine Ausleitung von Gadolinium mithilfe einer intravenösen Gabe von Natriumthiosulfat immer zu einer Verbesserung der Symptome führt. Verschiedentlich wurden hier zwar Behandlungserfolge erzielt, aber eine Garantie gibt es nicht. Das Gleiche gilt für die Erfolgsaussichten der physikalischen Therapie zur Verhinderung von Kontrakturen (Schrumpfung) von Muskeln, Sehnen, Bändern und anderen Teilen des Bindegewebes, die zur Bewegungseinschränkung führen.

Behandlung & Therapie

Der Verlauf einer nephrogenen systemischen Fibrose kann nicht vorausgesehen werden. In sehr seltenen Einzelfällen kam es zur völligen Rückbildung der Symptome. Bei einigen Patienten konnte eine Verbesserung durch die Wiederherstellung der Nierenfunktion erreicht werden. Auch nach Nierentransplantationen wurden teilweise spontane Rückbildungen der Hautveränderungen beobachtet.

Vermutet wird auch, dass die intravenöse Injektion von Natriumthiosulfat zur Besserung beiträgt. Natriumthiosulfat bildet mit Gadoliniumionen Chelatkomplexe und fördert so möglicherweise ihre Ausscheidung aus dem Körper. Für die meisten Patienten gibt es derzeit jedoch noch keine wirksame Therapie. Daher wird zur symptomatischen Behandlung der Hautverhärtungen eine intensive physikalische Therapie empfohlen.

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Vorbeugung

Bei niereninsuffizienten Patienten sollten gadoliniumhaltige Kontrastmittel möglichst vermieden werden. Wenn dies jedoch nicht möglich ist, sind vorbeugende Maßnahmen sehr wichtig, die ein Freisetzen von Gadoliniumionen verhindern. Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) hat bereits im Mai 2007 reagiert.

Aufgrund der Vorfälle hat es die Zulassung für riskante gadoliniumhaltige Kontrastmittel wie Omniscan und Magnevist für Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz oder für Lebertransplantationspatienten zurückgezogen. Dabei sollten Kontrastmittel mit geringem Risiko eingesetzt werden. Das sind gadoliniumhaltige Substanzen mit zyklischer Struktur, bei denen eine Gadoliniumfreisetzung weniger unwahrscheinlich ist.

Bücher über Nierenschwäche (Niereninsuffizienz)

Quellen

  • Hahn, J.-M.: Checkliste Innere Medizin. Thieme, Stuttgart 2013
  • Herold, G.: Innere Medizin. Selbstverlag, Köln 2016
  • Keller, C.K., Geberth, S.K.: Praxis der Nephrologie. Springer, Berlin 2010

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