Morbus Hurler

Medizinische Qualitätssicherung von Dr. med. Nonnenmacher (Facharzt für innere Medizin) am 25. Oktober 2016
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Die Diagnose Morbus Hurler ist nicht nur für die Betroffenen, sondern auch für die Eltern mit einer enormen psychischen wie auch physischen Belastung verbunden, da die Krankheit nicht nur eine äußerst vielschichtige, sondern auch schwerwiegende Symptomatik aufweist. Nach momentanem Stand der Medizin ist Morbus Hurler nicht heilbar. Die Betroffenen müssen bereits im Säuglings- beziehungsweise frühen Kleinkindalter mit einer Knochenmark- beziehungsweise hämatopoetischen Stammzelltransplantation (KMT) sowie einer Enzymersatztherapie behandelt werden. Nur so kann es gelingen, die Lebensjahre der Pubertät zu überschreiten.

Inhaltsverzeichnis

Was ist Morbus Hurler?

Die Diagnose Morbus Hurler definiert von der lysosomalen Speicherkrankheit Mukopolysaccharidose Typ I (MPS I) die schwerste Verlaufsform. Die Kinderärztin Gertrud Hurler beschrieb den Verlauf dieser seltenen lysosomalen Speicherkrankheit mit Skelettdeformationen sowie einer verzögerten motorischen und intellektuellen Entwicklung zum ersten Mal. Von Ihrem Namen leitet sich die Bezeichnung ab.

Aktuell wird vermehrt zwischen einer MPS I inklusive Beteiligung des zentralen Nervensystems (ZMS) und einer MPS I ohne Beteiligung unterschieden. Allerdings ist beim Morbus Hurler das ZNS immer beteiligt. Zum Glück tritt diese Krankheit sehr selten auf. Die Schätzung beläuft sich auf circa 1:145.000 Geburten. Allerdings tritt der Morbus Hurler mit 1:100.000 am häufigsten auf.

Ursachen

Morbus Hurler, auch Hurler-Pfaunder-Syndrom genannt, wird im IDUA-Gen durch Mutationen, die einen Defekt oder vollständigen Aktivitätsverlust des Enzyms Alpha-L-Iduronidase, hervorrufen, ausgelöst. Die Folge davon ist eine Ansammlung von Glykosaminoglykanen (GAG) sowie eine Störung des Zellstoffwechsels.

Minoglykane können durch den Enzymdefekt nicht mehr in ausreichendem Maß gespalten und abgebaut werden. Sie werden vielmehr in den Lysosomen der Körperzellen gespeichert. Vor allem Dermatansulfat und Heparansulfat lagern sich an. Dadurch wird die Zellfunktion stark beeinträchtigt, wodurch die Symptome, die zum Morbus Hurler führen, entstehen.

Symptome, Beschwerden und Anzeichen

Die Symptomatik, das Beschwerdebild, zeigt sich sehr umfangreich und meist bereits im Säuglingsalter. Kleinwüchsigkeit und sich wiederholende Otitiden sowie obstruktive und restriktive Atemwegsbeschwerden, häufig in Verbindung mit pulmonalen Infekten, prägen das Krankheitsbild.

Auch Nabel- und Leistenhernien, die teilweise rezidivieren, ein-oder beidseitige Hüftdysplasien sowie ein Gibbus (Spitzbuckel der Wirbelsäule) und diverse Gelenkkontraktionen oder Gelenksteifigkeit gehören zum Krankheitsbild. Auch eine Kompression des Rückenmarks im Bereich der oberen Halswirbelsäule (HWS) am kraniozervikalen Übergang ist eine häufig auftretende Symptomatik.

Ein Karpaltunnelsyndrom, häufig beidseits, tritt oft im Kindesalter auf. Die Augen erkranken im 3. Lebensjahr häufig an einer Hornhauttrübung, das Gehör entwickelt zunehmend eine Hörschwäche und die Zunge vergrößert sich (Makroglossie). Hinzu kann es zu einer Schlafapnoe sowie einer geistigen Retardierung kommen. Der Kopf ist relativ groß und die Lippen nicht selten verbreitert.

Auch eine Organomegalie (abnorme Organvergrößerung) sowie Hernien und Hirsutismus (vermehrte androgenabhängige Behaarung) können sich einstellen. Häufig wird auch eine Kardiomyopathie mit Klappenstörung beobachtet. Ein typisches Erscheinungsbild ist bei betroffenen Patienten zu beobachten. Dazu gehören ein kurzer Hals, eine vergrößerte Zunge sowie eine tiefe Nasenwurzel.

Das Wachstum verläuft bis zum dritten Lebensjahr meistens normal. Allerdings können durchaus schon zwischen dem 12. und 24. Lebensmonaten Entwicklungsverzögerungen auftreten. Auch kann im 2. Lebensjahr ein Hydrozephalus auftreten. Das Wachstum endet nicht selten bei einer Körpergröße von 1,20 Meter. Auch ist das Gangbild durch die Fehlstellungen sehr charakteristisch.

Nicht nur die bereits erwähnte Vergrößerung der Zunge, sondern auch eine Verengung der Atemwege und die verminderte Elastizität des Lungengewebes sind für eine eingeschränkte Atmung verantwortlich. Die Hornhauttrübung kann das Sehvermögen im Laufe der Zeit zunehmend beeinträchtigen.

Diagnose und Krankheitsverlauf

Eine Diagnose eines Morbus Hurler kann mit einem [[Blutprobe|]Bluttest zur Bestimmung der Enzymaktivität der Alpha-L-Iduronidase erfolgen. Auch ist eine vorgeburtliche Diagnostik enzymatisch und molekulargenetisch möglich.

Das klinische Bild kann in drei Verlaufsformen unterteilt werden, weil dem Enzymdefekt unterschiedliche Mutationen zugrunde liegen. Die drei Verlaufsformen sind:

  • Morbus Hurler in schwerer Ausprägung
  • Morbus Hurler/Sheie (M. Hurler/Scheie) in mittelschwerer Form
  • Morbus Scheie (M. Sheie) in milder Ausprägung

Behandlung und Therapie

Die Behandlung sollte auf jeden Fall durch ein multidisziplinares Team aus Ärzten und Therapeuten erfolgen. Bei Befall des zentralen Nervensystems ist eine möglichst frühzeitige Behandlung in Form einer Knochenmark- beziehungsweise hämatopoetischen Stammzelltransplantation (KMT) angesagt. Diese sollte bis zum Alter von 2,5 Jahren beim Kleinkind durchgeführt werden.

Das Transplantat enthält Blutzellen, die das Enzym Alpha-L-Iduronidase bilden. Dafür geben diese Zellen einen Teil des gebildeten und intakten Enzyms an die Umgebung ab. Dieses wird folgend von anderen Körperzellen aufgenommen und in die Lysosomen transportiert. Die gespeicherten Glykosaminoglykane können jetzt wieder abgebaut werden.

Nur durch eine Transplantation kann die kognitive Entwicklung und damit auch die Lebenserwartung positiv beeinflusst werden. Zusätzlich wird im Anschluss eine Enzymersatztherapie durchgeführt. Durch eine biotechnologisch hergestellte Form des menschlichen Enzyms wird das defekte Enzym ersetzt. Jetzt kann die pathologische Speicherung der Glykosaminoglykane wieder abgebaut werden.

Aufgrund einer Blut-Hirn-Schranke gelangt der Enzymersatz jedoch nicht in das zentrale Nervensystem. Dies hat zur Folge, dass diese Therapieform keinen Einfluss auf kognitive und motorische Symptome ausüben kann. Dies kann nach momentanem Stand nur die Stammzelltransplantation. Im Vorfeld der Transplantation kann der Allgemeinzustand des Patienten mit einer Enzymersatztherapie stabilisiert oder verbessert werden.

Auch kann sie die Transplantation unterstützen und die Symptome lindern. Heilen kann die KMT die Krankheit Morbus Hurler nicht. Rein prognostisch können Patienten mit einer solchen Therapie das frühe Erwachsenenalter erreichen bevor sie aufgrund von kardiovaskulären und respiratorischen Komplikationen sterben.

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Vorbeugung

Bei Morbus Hurler handelt es sich um einen angeborenen Gendefekt. Deswegen kann keine präventive Behandlung erfolgen. Mit Blick auf die Gentechnik sollte aber positiv in die Zukunft geschaut werden.

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