Liquorfistel

Qualitätssicherung von Dr. med. Nonnenmacher am 28. September 2016
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Eine Liquorfistel entsteht meist durch einen Riss der Dura mater im Rahmen von Schädeltraumata oder Operationen und entspricht einer pathologischen Verbindung von Liquor- und Nasen- oder Ohrraum. Aus der Nase oder dem Ohr tritt leitsymptomatisch Liquor aus. Zur Therapie erfolgt ein mikrochirurgischer Verschluss des Liquorlecks.

Inhaltsverzeichnis

Was ist eine Liquorfistel?

Liquor wird vom Plexus choroidei gebildet und zirkuliert in einem kommunizierenden Hohlraumsystem durch das zentrale Nervensystem. Das Hohlraumsystem wird Liquorraum genannt. Liquor ermöglicht den Stoffwechsel der Neuronen im Zentralen Nervensystem und schützt in Form eines Wasserkissens außerdem das Gehirn vor mechanischen Einwirkungen.

Der Liquor und der Liquorraum können im Rahmen verschiedener Krankheiten des Zentralnervensystems von Veränderungen betroffen sein. Wenn nach einem Schädel-Hirn-Trauma zum Beispiel eine Verbindung zwischen Außenwelt und Liquorsystem vorliegt, wird dieses pathologische Phänomen als Liquorfistel bezeichnet. Abhängig von der Art der Verbindung werden verschiedene Arten der Liquorfistel unterschieden.

Neben der otogen indirekten Liquorfistel und der ontogen direkten Liquorfistel kennt der Neurologe beispielsweise die nasale Liquorfistel. Direkt otogene Liquorfisteln schaffen eine Verbindung zwischen Liquorraum und Mittelohr. Indirekt otogene Liquorfisteln schaffen die Verbindung über das Ohr-Labyrinth und nasale stellen eine Verbindung über den Nasenraum her.

Ursachen

Die Ursachen für eine Liquorfistel sind in traumatischen Schädelverletzungen zu suchen. In den meisten Fällen liegt der Verbindung ein Riss der Dura mater zugrunde, der häufig auf eine Schädelbasisfraktur zurückgeht. Schädelbasisfrakturen sind häufig die Folge aus Unfällen oder werden durch harte Schläge verursacht. Auch andere traumatische Verletzungen des Schädels sind als Ursache für die Liquorfistel denkbar.

So muss beispielsweise nicht in allen Fällen die Dura mater eingerissen sein. Neben Unfällen und traumatischen Verletzungen kommen auch Operationen am Schädel als Ursache einer Liquorfistel infrage. So stellt die pathologische Verbindung der Liquorräume mit der Außenwelt im Rahmen einiger Schädeloperationen eine mögliche postoperative Komplikation dar.

Symptome, Beschwerden und Anzeichen

Patienten mit einer Liquorfistel haben in der Regel keine Schmerzen. Sie bemerken die Verbindung zwischen Liquorraum und Außenraum in den meisten Fällen durch eine Liquorrhoe. Dieses Symptom ist als Leitsymptom der Liquorfistel zu verstehen und bezeichnet den Hirnwasserfluss aus der Nase oder dem Ohr.

Der Liquor tritt über die entstandene Verbindung aus dem Liquorraum also nach außen aus. Wenn Liqour über das Ohr austritt, ist von Otoliquorrhoe die Rede. Wenn das Hirnwasser dagegen über eine Verbindung zwischen Nasen- und Liquorraum austritt, spricht der Arzt von Rhinoliquorrhoe. Bei einer Verbindung zum Ohrraum kann der Liquor auch ins Tympanon eintreten und so Symptome wie Hörminderungen verursachen.

Eine Liquorrhoe in Folge eines Schädel-Hirn-Traumas tritt meist in den ersten drei Tagen nach dem Trauma auf. Der Liquorausfluss entspricht dann in der Regel einem leichten Tropfen der Nase oder wässrigem, tropfenweisem Ausfluss aus dem Gehörgang. Die Menge des Ausflusses ist meist gering und liegt bei wenigen Millilitern. Abhängig von der Ursache der Liquorfistel können die Patienten unter weiteren Symptomen leiden, so bei einer Schädelfraktur zum Beispiel unter Schmerzen. In manchen Fällen geht der Ausfluss binnen einer Woche zurück.

Diagnose und Krankheitsverlauf

Da sich Liquorfisteln symptomatisch meist durch Liquorrhoe manifestieren, klärt der Arzt zunächst die Ursachen des Liquorflusses auf. Dazu muss er abklären, ob es sich bei dem Ausfluss überhaupt um Liquor handelt. Diese Abklärung entspricht einer Bestimmung des Βeta-2-Transferrins oder Beta-Trace-Proteins. Auch die Bestimmung über Glukoseteststreifen ist denkbar. Auf diesen diagnostischen Schritt folgt die Lokalisation der Liquorquelle.

Bildgebungen wie das CT und das MRT kommen hierzu zum Einsatz. Der Verdacht auf eine Liquorfistel erhärtet sich spätestens mit den bildgebenden Verfahren. Intrathekal wird meist Natrium-Fluorescein injiziert, das im Fistelverlauf und am Ausgang der Fistel sichtbar wird. Die Prognose für Patienten mit einer Liquorfistel ist günstig.

Therapie und Behandlung

Die Therapie einer Liquorfistel erfolgt in der Regel kausal. Das Leck im Liquorraum muss dazu verschlossen werden. Nicht in allen Fällen ist eine Intervention angezeigt. Manche Liquorfisteln verschließen sich von selbst, so vor allem otogene Liquorfisteln. Daher kann bei solchen zunächst eine Beobachtung des Patienten Sinn machen, die dem Betroffenen unter Umständen einen invasiven Eingriff erspart.

Mit rhinogenen Liquorfisteln verhält es sich anders. Eine invasive Behandlung zum Verschluss des Lecks ist bei Verbindungen zum Nasenraum in so gut wie allen Fällen indiziert. Liquorfisteln an dieser Lokalisation verschließen sich in der Regel nicht von selbst und bedürfen daher einer alsbaldigen Intervention. Eine Beobachtungszeit macht bei nasalen Liquorfisteln also wenig Sinn. In den meisten Fällen erfolgt der operative Verschluss sofort nach der Diagnose.

Die Therapie der Wahl ist meist ein mikrochirurgischer Verschluss der Fistel. Vor dem Eingriff wird dem Patienten intrathekal ein Farbstoff injiziert, damit der Arzt während dem Eingriff den Fistelverlauf und Ausgang der Fistel deutlich nachvollziehen und die Verbindung zum Nasenraum punktgenau abdichten kann. Bei kleinen Kindern kann vor dem mikrochirurgischen Verfahren eine Anästhesie sinnvoll sein. An Erwachsenen ist eine Anästhesie in den meisten Fällen nicht erforderlich.

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Vorbeugung

Liquorfisteln kann in Maßen durch unfallvermeidende Maßnahmen vorgebeugt werden. Da Unfällen mit Schädelbasisbruch aber durch nichts mit absoluter Sicherheit vorgebeugt werden kann, bleibt auch mit unfallvermeidenden Maßnahmen ein Restrisiko für Liquorfisteln bestehen. Im Rahmen von Operationen können Ärzte der Liquorfistel durch ein vorsichtiges Vorgehen im Bereich der Dura mater vorbeugen.

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