Befund

Qualitätssicherung von Dr. med. Nonnenmacher am 5. Oktober 2017
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Die medizinische Fachsprache bezeichnet das Ergebnis einer medizinischen Untersuchung an einem Patienten als Befund. In diesen Bereich gehören die psychische Exploration, die physische Untersuchung sowie labor- und gerätemedizinische Untersuchungen.

Inhaltsverzeichnis

Was ist der Befund?

Der medizinische Begriff Befund bezieht sich sowohl auf ganzheitliche Untersuchungsergebnisse als auch auf Teilbereiche. Eine Befundkonstellation liegt bei Feststellung mehrerer Befunde vor. Auf der Grundlage dieser Befundkonstellation stellt der behandelnde Arzt unter Berücksichtigung der Anamese die Diagnose.

Die Anamese-Erhebung beinhaltet die Befragung des Patienten nach der gesundheitlichen Vorgeschichte, den Lebensumständen, eventuell vorliegenden Allergien, den aktuellen Beschwerden sowie Feststellung der genetischen Risikokonstellation. Die Befunde werden in einem ärztlichen Befundbericht niedergeschrieben.

Der Befundbericht fasst qualitative und quantitative Aussagen zusammen. Eine qualitative Aussage liegt zum Beispiel vor, wenn der Befund des Patienten auf eine Bronchialerkrankung negativ ist „Bronchien frei“. Eine quantitative Aussage ist zum Beispiel die Feststellung des Cholesterinwertes „Gesamtcholesterin 200 mg/dl“.

Funktion, Wirkung & Ziele

Im Fall gewisser Beschwerden und Erkrankungen sind ausführliche Untersuchungen angezeigt. Diese Untersuchungen führen Fachärzte durch, weil Allgemeinmediziner oft nicht die Möglichkeit haben, diese in der Ordination vorzunehmen.

Diese Untersuchungen erfolgen zum Beispiel als weiterführende Untersuchungen im Fall eines Anfangsverdachts auf eine Tumorerkrankung. Eine histologische und eine Laboruntersuchung sind nötig, die Fachärzte, Radiologen und Pathologen, durchführen. Diese Untersuchungen können zum Beispiel mikroskopische Untersuchungen von Probeentnahmen sein. Laborbefunde beinhalten die Untersuchungsergebnisse von Urin, Blut und anderen Körperflüssigkeiten.

In fast allen medizinischen Bereichen ist die Beurteilung der gesundheitlichen Situation von Patienten ohne Laborbefund nicht möglich. Die Ergebnisse dieser Laboruntersuchung ermöglichen den Ärzten eine abschließende Beurteilung des Gesundheitszustandes und die Festlegung wirksamer Therapiemöglichkeiten. Um die Auffälligkeiten und die Beschwerden beim Patienten abzuklären, überweist der Hausarzt diesen mittels eines Überweisungsscheins an einen Facharzt. Das Ergebnis der medizinischen Untersuchung ist der Befund.

Dieser kommt in vielen Fällen erst ein bis zwei Wochen später. Er wird dem Hausarzt zugeschickt. Im Anschluss daran führt der Hausarzt mit dem Patienten das Befundgespräch, erklärt die Befundergebnisse und bespricht die fachärztlichen Vorschläge zur weiteren Vorgehensweise. Der histologische Befund gibt Auskunft über die mikroskopische Analyse einer Gewerbeprobe, ein pathologischer Befund benennt die krankhafte Veränderung einer Gewebeprobe. Kausale, nicht mit der Haupterkrankung zusammenhängende Befunde werden als Nebenbefunde bezeichnet.

Die medizinische Fachsprache bezeichnet das Ergebnis einer medizinischen Untersuchung an einem Patienten als Befund.

Zufallsbefunde tauchen im Rahmen der Hauptuntersuchung auf, ohne dass der behandelnde Mediziner zuvor gezielt danach gesucht hat. Positiv ist ein Befund, wenn die Untersuchung den Anfangsverdacht bestätigt. Wird ein Patient auf eine Krebserkrankung untersucht und stellt sich während der Untersuchung heraus, dass eine bösartige Tumorerkrankung vorliegt, ist der Krebsbefund positiv. Negativ ist der Befund, wenn die Untersuchung den Anfangsverdacht nicht bestätigt und der Patient tumorfrei ist. Die medizinische Fachsprache verwendet diese beiden Begriffe in anderer Weise als die Alltagssprache. Mit dem Wort „positiv“ verbinden die Menschen etwas Erfreuliches, der positive Befund warnt jedoch davor, dass sich der Gesundheitszustand des Patienten ungünstig entwickelt und etwas Auffälliges gefunden wurde.

Mit dem Wort „negativ“ verbinden die Menschen unerfreuliche Situationen, im Falle eines negativen Befundes haben sie jedoch Grund zur Freunde, denn er sagt aus, dass sich der Anfangsverdacht nicht bestätigt und die vermutete Erkrankung nicht vorliegt. Stellt der Mediziner bei einem Patienten eine Aids-Erkrankung fest, ist er „HIV-positiv“, liegt die Erkrankung nicht vor, ist er „HIV-negativ“. Die Abgrenzung zu dem Begriff „Symptom“ besteht darin, dass der Befund den empirischen Charakter dokumentierter Merkmale, also die Erhebung von Informationen, beschreibt, während das Symptom das Erscheinungsbild des Merkmals als Hinweis auf eine Erkrankung hervorhebt.

Ein Befundbericht kann sich für betroffene Patienten allerdings als Buch mit sieben Siegeln erweisen, da die meisten Menschen die medizinische Fachterminologie nicht verstehen. Sie nehmen diese sowohl subjektiv als auch fachsprachlich als schwer verständlich wahr. Da diese Fachsprache für Mediziner zum Berufsalltag gehört, berücksichtigen sie häufig nicht, dass ihre Patienten sie in den meisten Fällen nicht verstehen.

Selbst wenn Ärzte in der Lage sind, ihren Patienten den jeweiligen Befund leicht verständlich zu erklären, vergessen sie in ihrer Aufregung vielleicht das Gesagte und stehen anschließend mit ihrem Befund und der unverständlichen Fachsprache alleine da. Der Bedarf nach einfach zu verstehenden Erklärungen im Befundbericht ist groß. Laien benötigen eine „Übersetzung“ des Ärzte-Lateins, denn eine leicht zu verstehende Sprache beruhigt viele Patienten und macht selbst komplexe und beunruhigende Befunde leichter erträglich.

Risiken, Nebenwirkungen & Gefahren

Dieses Missverhältnis hat inzwischen auch die Wissenschaft entdeckt und bemüht sich darum, Abhilfe zu schaffen. Die Universität Dresden feierte im Wintersemester 2014/2015 eine deutschlandweite Premiere mit dem Wahlfach „Was hab‘ ich?“.

Gefördert wurde das Projekt an der TU Dresden von der Stiftung Hochschulmedizin, konzipiert wurde das Konzept von Medizinstudenten. Das Wahlfach verfolgt das Ziel einer praxisnahen und verbesserten Kommunikation zwischen Ärzten und Patienten. Erste Kurs-Evaluationen zeigen eine signifikant verbesserte Kommunikationsfähigkeit mit einer hohen Praxisrelevanz. Eine Ausweitung dieses Angebots auf weitere Universitäten in Deutschland ist geplant.

Die Erstellung und die Dokumentation eines Befundes gehört mit Hinblick auf den Leistungsnachweis in Abrechnungsfragen und im Fall von juristischen Auseinandersetzungen zu den wichtigsten ärztlichen Pflichten. Hauptbeschwerden, Begleitbeschwerden und Anfangsverdacht führen zu einer Verdachtsdiagnose, die in der gezielten Befunderhebung und der Arbeitsdiagnose mündet. Die anschließende Behandlung und Therapie der Erkrankung basieren auf der Befunderhebung.

Strukturierte Befunddokumentationen unterstützten die Kooperation und Kommunikation zwischen den beteiligten Ärzten, Patienten, Institutionen und Kliniken. Die Entwicklung der Telemedizin unterstützt dieses strukturierte Vorgehen nachhaltig. Standardisierte Befunde sind leichter zu vergleichen und Krankheitsverläufe besser zu beurteilen. Das Risiko von Missverständnissen zwischen den beteiligten Medizinern wird weitgehend ausgeschaltet. Das Patientenrechtegesetz verpflichtet die Mediziner gemäß § 630 BGB zur Führung einer Patientenakte mit allen relevanten Befunden und Informationen.

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Quellen

  • Burkhardt, D.: Gesund leben. Laborwerte deuten. Müller Verlag, Köln 2005
  • Grüne, S., Schölmerich, J.: Anamnese, Untersuchung, Diagnose. Springer, Heidelberg 2007
  • Neurath, M., Lohse, A.: Checkliste Anamnese und klinische Untersuchung. Thieme, Stuttgart 2015

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