Aseptische Knochennekrose

Qualitätssicherung von Dr. med. Nonnenmacher am 6. November 2017
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Nekrotische Abbausprozesse der menschlichen Knochensubstanz, die nicht auf eine Infektion, sondern einen Gefäßinfarkt zurückführbar sind, werden als aseptische Knochennekrosen bezeichnet. In Abhängigkeit von Ort und Form der aseptischen Knochennekrose können beide Geschlechter unterschiedlich häufig betroffen sein.

Inhaltsverzeichnis

Was ist eine aseptische Knochennekrose?

Unter dem Begriff der aseptischen Knochennekrose werden nekrotisierende Erkrankungen des Knochensystems zusammengefasst, die bei Abwesenheit einer Infektion (aseptisch) auf eine Mangeldurchblutung (Ischämie) der betroffenen Knochenareale zurückgeführt werden können.

Der Verschluss des versorgenden Gefäßes (Gefäßinfarkt) bedingt eine Mangelversorgung des betroffenen Knochens mit Sauerstoff-, Nähr- sowie Mineralstoffen, infolge dessen es zu einem schleichenden Abbau bis hin zu einem möglichen Funktionsausfall des Knochenareals kommt.

Von einer aseptischen Knochennekrose können im Prinzip sämtliche Knochen des menschlichen Skelettsystems ein- oder beidseitig betroffen sein. Charakteristischerweise manifestiert sich eine aseptische Knochennekrose anhand von schlagartigen oder sukzessiv zunehmenden Schmerzen im Bereich des nekrotisierenden Knochensegments, die sich unter Belastung verstärken und in benachbarte Skelettabschnitte ausstrahlen können.

Zudem sind Bewegungseinschränkungen des betroffenen Areals, insbesondere im späteren Verlauf der Erkrankung, bei einer aseptischen Knochennekrose möglich.

Ursachen

Aseptische Knochennekrosen sind in aller Regel auf einen Verschluss des den nekrotischen Knochenbereich versorgenden Blutgefäßes zurückzuführen. Die genaue Ätiologie für diesen Verschluss ist bisher nicht eindeutig geklärt.

Diskutiert werden in diesem Zusammenhang konstitutionelle Faktoren, rezidivierende bzw. iterative (sich wiederholende) Mikrotraumata und lokal restringierte Durchblutungsstörungen.

Darüber hinaus gelten Therapien mit hochdosierten und systemisch applizierten Immunsuppressiva (u.a. mit Sirolimus, Glucocorticoide) oder Bisphosphonaten (ausschließlich bei aseptischer Knochennekrose mit Beteiligung des Unterkiefers), strahlen- und chemotherapeutische Therapien (v.a. bei Lymphomen, Leukämie), hoher Druck bzw. Tätigkeiten in Druckluft (Tauchen oder Druckluftumgebungen wie im Berg- oder Tunnelbau), chronischer Nikotin- und/oder Alkoholabusus, Sichelzellenanämie, Morbus Gaucher, HbSC-Erkrankung, endokrine Störungen, Hyperlipidämie, Stoffwechselstörungen (Diabetes mellitus), Gefäß- und Blutgerinnungserkrankungen sowie die systemische Form des Lupus erythematodes (SLE) als identifizierte Risikofaktoren für aseptische Knochennekrosen, wenngleich der exakte kausale Zusammenhang nicht in jedem Fall bekannt ist.

Typische Symptome & Anzeichen

Diagnose & Verlauf

Neben einer körperlichen Untersuchung geben Funktionstests der betroffenen Knochen- und Gelenkabschnitte erste Hinweise auf eine aseptische Knochennekrose. Bildgebende Diagnoseverfahren wie Röntgen oder Sonographie ermöglichen Aussagen zu möglichen pathologischen Knochenveränderungen wie Knochenumbau oder -destruktion (insbesondere im späteren Verlauf der Erkrankung).

Im Rahmen einer Kernspin- oder Computertomographie können frühe charakteristische Umbauaktivitäten der betroffenen Knochensegmente sowie die Ausprägung und Form der Knochennekrose exakt bestimmt werden. Differenzialdiagnostisch sind aseptische Knochennekrosen von septischen Nekrosen, Tumoren und Neoplasien des Knochen- und Skelettsystems sowie von Knochenzysten, Osteomyelitis (Knochenmarkentzündung) oder Osteitis (Knochenentzündung) abzugrenzen.

Verlauf und Prognose hängen bei einer aseptischen Knochennekrose von der Ausprägung und Ausdehnung des Knochengefäßinfarktes sowie der aus diesem resultierenden Schädigung des betroffenen Gelenk- oder Knochabschnittes und dem Zeitpunkt der Diagnose bzw. des Therapiebeginns ab. In einigen Fällen können Spontanheilungen einer aseptischen Knochennekrose beobachtet werden.

Wann sollte man zum Arzt gehen?

Bei plötzlich auftretenden Knochenschmerzen und Bewegungseinschränkungen muss umgehend ein Arzt aufgesucht werden. Im Rahmen der medizinischen Diagnose kann anschließend festgestellt werden, ob eine aseptische Knochennekrose vorliegt. Handelt es sich um eine anderweitige Erkrankung der Knochen oder des Bewegungsapparats, wird der Arzt den Betroffenen zum entsprechenden Spezialisten verweisen. Liegt tatsächlich eine aseptische Knochennekrose vor, müssen in der Regel umgehend operative Maßnahmen eingeleitet werden.

Gefährdet für eine Knochennekrose sind vor allem Menschen, die an Sichelzellenanämie, Morbus Gaucher, Stoffwechselstörungen, Gefäß- und Blutgerinnungserkrankungen oder der HbSC-Erkrankung leiden. Auch Patienten einer Chemo- oder Strahlentherapie erkranken vermehrt an aseptischer Knochennekrose. Diese Risikogruppen sollten bei ungewöhnlichen Symptomen einen Arzt aufsuchen und die Ursache abklären lassen.

Im Rahmen der chirurgischen Behandlung erhält der Patient oftmals einen künstlichen Hüftersatz oder eine Transplantation mit Knochenspänen. Sollten es während der Nachsorge zu Beschwerden kommen, muss dies dem zuständigen Arzt umgehend mitgeteilt werden. Womöglich liegt eine Entzündung vor oder der Körper stößt den Hüftersatz ab. In jedem Fall muss mit einer aseptischen Knochennekrose regelmäßig Rücksprache mit dem Arzt gehalten werden, um Komplikationen zu vermeiden.

Komplikationen

Die aseptische Knochennekrose umfasst als Allgemeinbezeichnung den Zerfall eines oder mehrerer Knochen im Körper. Das Symptom ist nicht infektbedingt, sondern erfolgt durch einen Gefäßinfarkt. Dieser versorgt die Knochenstruktur und das umliegende Gewebe nicht mehr ausreichend mit Blut. Als Resultat wird die Knochenstruktur zerstört.

Von der aseptischen Knochennekrose sind Männer und Frauen gleichermaßen betroffen. Jedoch gibt es Risikogruppen. Dazu zählen Patienten mit Stoffwechselerkrankungen, Sichelzellanämie, Taucher, Bergbauer und Alkoholiker sowie immunsuppressive Medikamente einnehmen oder sich einer Strahlen- bzw. Chemotherapie unterziehen. Werden die ersten Anzeichen von Knochenschmerzen, die im Ruhezustand genauso wie bei Belastung auftreten, ignoriert, verschlimmert sich das Symptom.

Als Komplikationsfolgen entstehen Bewegungseinschränkungen, chronische Dauerschmerzen, rapider Muskelabbau des betroffenen Knochens, Funktionsausfall von Arm oder Bein, falls Schulter oder Hüfte betroffen sind. Teilweise kann die befallene Stelle derart stark schmerzen, dass sie angrenzende Skelettabschnitte mit beeinträchtigt. Mittels bildgebender Verfahren wird das Symptom identifiziert. Da jede Ischämie des Knochens anders verläuft, variieren die Therapiemaßnahmen.

Generell kann bei frühzeitigem Erkennen die aseptische Knochennekrose erfolgreich behandelt werden. Bei besonders akutem Befall kommen Medikamente sowie eine Strahlen- oder Chemotherapie zum Einsatz. Sind Knochen oder Gelenke komplett zerstört, werden operative Verfahren für einen künstlichen Ersatz notwendig. Letztere Methoden können dem Betroffenen Komplikationen bezüglich der Verträglichkeit verursachen.

Behandlung & Therapie

Die therapeutischen Maßahmen korrelieren bei einer aseptischen Knochennekrose im starken Maße mit dem Stadium und Ausmaß der Erkrankung sowie dem gesundheitlichen Allgemeinzustand des spezifisch Betroffenen.

Bei leichten Formen zielt die Behandlung auf eine mechanische Entlastung des nekrotischen Knochensegments durch Unterarmstützen oder Orthesen, Ruhigstellung und Physiotherapie mit eventueller Traktionsbehandlung. Zu Beginn der Erkrankung kann begleitend oder monotherapeutisch eine hyperbare Oxygenierung (Sauerstofftherapie) zum Einsatz kommen, die sich als besonders effizient bei schmerzhaften Knochenmarködemen gezeigt hat.

Bei ausgeprägteren Formen einer aseptischen Knochennekrose sind in aller Regel operative Maßnahmen wie Hüftkopfentlastungsbohrung (Pridie-Bohrung), Markraumdekompression, Umstellungsosteotomien wie Varisationsosteotomie bei Morbus Perthes (Hüftkopfnekrose) sowie Transplantationen mit Knochenspänen angezeigt. So wird beispielweise im Rahmen der Pridie-Bohrung der defekte Knorpelabschnitt angebohrt, um eine Blutgefäßeinsprossung zu ermöglichen und entsprechend eine Geweberegeneration zu stimulieren.

Durch eine Markraumdekompression bzw. Core-Dekompression (bei Femur- bzw. Hüftkopfnekrose) wird auf eine Reduzierung des intraossären (innerhalb des Knochens) Drucks und Verlangsamung des Fortschreitens der nekrotisierenden Prozesse abgezielt. Bei einer Stanzzylinderumkehrplastik werden zusätzlich die nekrotischen Areale entfernt und körpereigene Spongiosa (schwammartiges Knochentrabekelsystem) eingebracht, während durch eine intertrochantäre Umstellungsosteotomie der nekrotische Herd aus der Hauptbelastungszone herausgedreht, der intraossäre Druck minimiert und eine Vaskularisation (Bildung kleiner Blutgefäße) angeregt wird.

Kann eine fortgeschrittene Knochendestruktion festgestellt werden, ist in aller Regel eine Endoprothetik (künstlicher Gelenkersatz) zur Therapie der aseptischen Knochennekrose angezeigt.

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Aussicht & Prognose

Die Prognose einer aseptischen Knochennekrose ist abhängig von dem vorhandenen Knochengefäßinfarkt. Dessen Ausprägung und Einfluss auf die Versorgung der Knochen sowie der Gelenke ist maßgeblich für die Heilungsaussicht.

Ohne eine medizinische Versorgung erleidet der Patient Schmerzen und eine Einschränkung der Bewegungsmöglichkeit. Da es zu keiner Selbstheilung des Organismus kommt, bleiben die Beschwerden entweder unvermittelt erhalten oder nehmen kontinuierlich an Intensität zu. Eine Heilungsaussicht ist auf diesem Weg als äußerst unwahrscheinlich einzustufen. Mit einer ärztlichen Versorgung der Gefäße steigt die Wahrscheinlichkeit einer positiven Prognose deutlich an. Liegen weitere Vorerkrankungen vor, sinken die Heilungsaussichten jedoch erneut. Bei Patienten ohne zusätzliche Erkrankungen und mit einem stabilen Immunsystem findet eine Genesung innerhalb einiger Wochen oder Monate statt.

Eine vollständige Beschwerdefreiheit ist möglich, jedoch nicht immer gegeben. In einem operativen Eingriff werden Korrekturen vorgenommen. In schweren Fällen kommt es zu Transplantationen oder einem Ersatz der beschädigten Gelenke. Der Heilungsweg verzögert sich, da der Organismus sich mit den neuen Gegebenheiten arrangieren muss und der Patient eine neue Körperwahrnehmung erlernt. Im Anschluss an den stationären Aufenthalt kommt es innerhalb der Rehabilitationstherapie zu der Vermittlung von gezielten Trainings und Übungen. In diesen werden die Bewegungsabläufe optimiert und an die veränderten Möglichkeiten angepasst.

Vorbeugung

Da die genauen Ursachen aseptischer Knochennekrosen bisher nicht eindeutig geklärt sind, kann der Erkrankung nicht vorgebeugt werden. Allerdings sollte beispielweise ein chronischer Alkoholmissbrauch, der als möglicher Risikofaktor gilt, entsprechend therapiert werden. Zudem kann das Risiko einer strahlentherapeutisch bedingten aseptischen Knochennekrose (Osteoradionekrose) durch die prophylaktische Gabe von Entzündungshemmern reduziert werden.

Das können Sie selbst tun

Ergänzend zur medizinischen Therapie können Patienten mit aseptischer Knochennekrose selber zur Verbesserung der Erkrankung und des Wohlbefindens beitragen. Therapieförderlich sind die Einhaltung von Ruhezeiten sowie die Vermeidung von Stress. Eine mechanische Entlastung durch Orthesen oder Krücken kann sinnvoll sein, ebenso der Verzicht auf kortisonhaltige Medikamente. Der behandelnde Arzt stellt die ideale Medikation zusammen.

Physiotherapie und Massagen helfen dabei, die Mobilität der Gelenke zu erhalten und zu verbessern. In der Physiotherapie können auch Übungen und Akupressurhandgriffe erlernt werden, die dann zu Hause angewandt werden. Ratsam ist die Unterstützung der medizinischen Therapie durch moderaten Sport. Der Blutfluss soll hierbei sanft erhöht werden. Yoga und gemäßigte Belastungen wie Radfahren auf dem Fahrradergometer, Schwimmen oder Walken sind gute Ergänzungen. Die Bewegung wirkt dabei gleichsam positiv auf die Stimmung wie auf Stoffwechsel und Kreislauf.

Auch eine ausgewogenen Diät ist Teil der Therapie der aseptischen Knochennekrose. Hierbei steht im Vordergrund, Blutfettwerte und Gewicht zu kontrollieren oder zu reduzieren. Ideal ist die Mittelmeerdiät mit einem hohen Anteil an Omega-3-Fettsäuren, wenig rotem Fleisch und viel Fisch. Frisches Gemüse und Obst dürfen nicht fehlen. Auf Alkohol und Nikotin zu verzichten, fördert dagegen den Therapieerfolg. Ebenso eine gute Selbstbeobachtung und der frühzeitige Gang zum Arzt, wenn sich Symptome zeigen oder verschlimmern.

Bücher über Schmerzen

Quellen

  • Adler, C.-P.: Knochenkrankheiten. Springer, Heidelberg 2004
  • Böcker, W. et al.: Pathologie. Urban & Fischer bei Elsevier, München 2008
  • Lehnert, H., Werdan, K.: Innere Medizin. Thieme, Stuttgart 2006

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