Aortenstenose

Qualitätssicherung von Dr. med. Nonnenmacher am 18. September 2017
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Bei Aortenstenosen ist der Übergang zwischen Herz und Aorta aufgrund einer Herzklappenschädigung verengt. Das Herz muss mehr Kraft aufbringen, um das Blut durch die Verengung zu pumpen, und wird ohne Therapie langfristig geschädigt.

Inhaltsverzeichnis

Was ist eine Aortenstenose?

Als Aortenstenose wird ein Herzklappenfehler bezeichnet, durch welchen der Ausflusstrakt der linken Herzkammer (linker Ventrikel) verengt ist. Infolge der Verengung (Stenose) kommt es zu einer Druckbelastung des linken Herzens, die in vielen Fällen zu einer Linksherzinsuffizienz führt.

Symptomatisch äußerst sich eine Aortenstenose anhand von Schwindel, Atemnot und Synkopen (Ohnmacht) bei Belastung, Herzrhythmusstörungen sowie Angina-pectoris-Anfällen. In Abhängigkeit von der Lokalisation der Stenose wird zwischen drei Erkrankungsformen differenziert. Die sogenannte valvuläre Stenose ist durch eine Einengung der Aortenklappe charakterisiert (typische Aortenstenose).

Bei einer supravalvulären Stenose befindet sich die Verengung oberhalb der Aortenklappe. Die sogenannte subvalvuläre Stenose wird durch eine membranöse Verdickung des Ausflusstraktes oder eine hypertrophische obstruktive Kardiomyopathie (Verdickung der Muskulatur der linken Herzkammer) verursacht.

Ursachen

Generell wird zwischen degenerativen (erworbenen) und kongenitalen (angeborene) Aortenstenosen unterschieden. Kongenitale Stenosen sind zumeist auf morhologische Anomalien (Missbildungen) der Herzklappe zurückführbar.

So kann die betroffene Klappe anstatt aus drei lediglich aus zwei Klappensegeln bestehen (bikuspide Aortenklappe), die nur eine geringe Öffnung erlauben. Betroffene zwischen 40 und 60 Jahren leiden zumeist an einer erworbenen Klappenstenose. Diese kann sich infolge eines rheumatischen Fiebers oder einer bakteriellen Endokarditis (Entzündung der Herzinnenhaut) manifestieren.

Bei Betroffenen ab 60 Jahren ist die Erkrankung in der Mehrzahl der Fälle auf eine Aortensklerose (kalzifizierende Klappenstenose bzw. senile Form) zurückführbar. Als zusätzliche Risikofaktoren für erworbene Aortenstenosen gelten Rauchen, Niereninsuffizienz (verminderte Nierenfunktion), Hyperkalzämie (erhöhte Kalziumkonzentration im Blut), Bluthochdruck und Diabetes mellitus.

Typische Symptome & Anzeichen

Diagnose & Verlauf

In der Auskultation ist in der Kontraktionsphase aufgrund der veränderten Hämodynamik (Strömungsdynamik des Blutes) ein Geräusch zu hören (systolisches Herzgeräusch). Differenzialdiagnostisch müssen Aortenstenosen von Mitralklappeninsuffizienzen, Pulmonalstenosen und Ventrikelseptumdefekten durch weitere Untersuchungen abgegrenzt werden.

Im Rahmen einer Echokardiographie kann eine Linksherzhypertrophie sowie eine fibrotisch verdickte bzw. verkalkte Klappe mit reduzierter Beweglichkeit festgestellt werden. Zudem zeigt ein Röntgen-Thorax eine erweiterte Aorta (Aortendilation und -elongation). Durch eine Farb-Doppler-Echokardiographie und Herzkatheteruntersuchung können die Klappenöffnungsfläche sowie der Druckgradient bestimmt werden.

Zunächst verlaufen Aortenstenosen zumeist asymptomatisch. Als Erstsymptom zeigt sich in aller Regel eine Belastungsdyspnoe (belastungsbedingte Atemnot) mit Synkopen. Da die vorgeschalteten Herzabschnitte mehr Kraft aufbringen müssen, um das Blut durch die Engstelle in den großen Körperkreislauf zu pumpen, verdickt der Herzmuskel im weiteren Verlauf und benötigt mehr Sauerstoff. Die diesen versorgenden Herzkranzgefäße befinden sich allerdings nach der Verengung.

Es kommt zu einer Minderdurchblutung sowie zu einer weiteren Schädigung des Herzmuskels (Linksherzinsuffizienz). Etwa ein Fünftel der Betroffenen verstirbt infolge eines plötzlichen Herztodes durch Kammerflimmern oder AV-Blockierungen (atrioventrikuläre Überleitungsstörung). Bei operativ behandelten Betroffenen beträgt die 10-Jahres-Überlebensrate mehr als 65 Prozent. Unbehandelt ist die Prognose bei Aortenstenosen schlecht.

Komplikationen

Komplikationen, die infolge einer nichtbehandelten Aortenstenose in Erscheinung treten können, werden letztlich durch den erschwerten Durchfluss des Blutes durch die Aortenklappe verursacht. Der angeborene oder später erworbene verminderte Durchlassquerschnitt im Bereich der Aortenklappe bedingt eine verminderte Versorgung des gesamten Körpers einschließlich des Gehirns.

Das macht sich vor allem nach körperlicher Anstrengung bemerkbar. Atemnot, Erschöpfung und auch kurzzeitige Ohnmachtsanfälle (Synkopen) können die Folge sein. Andererseits versucht das Herz durch erhöhte Pumpleistung der linken Kammer, die Minderversorgung des Körpers mit arteriellem Blut zu kompensieren. In der Folge verdickt sich der Herzmuskel der linken Kammer und benötigt mehr Sauerstoff.

In der Regel funktioniert das allerdings nicht, weil die versorgenden Kranzarterien erst hinter der Stenose abzweigen. Typischerweise stellen sich bei der unbehandelten Aortenstenose neben Schwindel, Atemnot und kurzen Ohnmachtsattacken als Folge der Minderversorgung noch weitere Komplikationen wie Herzrhythmusstörungen und koronare Herzkrankheiten ein. Die häufigste Herzrhythmusstörung in diesem Zusammenhang ist das sogenannte Vorhofflimmern.

In unkoordinierten Vorhofkontraktionen in hoher Frequenz ist dies zwar nicht unmittelbar lebensbedrohend, führt aber zu deutlichen Leistungseinbußen und kann sehr unangenehm sein. Die oben beschriebenen Komplikationen lassen sich durch eine Behandlung der Aortenstenose weitestgehend vermeiden. Abgesehen vom Operationsrisiko und der möglicherweise erfolgenden Auflage, lebenslang Koagulationshemmer (Blutverdünner) einnehmen zu müssen, sind keinerlei sonstige Komplikationen zu erwarten.

Wann sollte man zum Arzt gehen?

Wenn Herzrhythmusstörungen, Schwindel oder Schwellungen in den Gliedern auftreten, muss umgehend der Hausarzt oder ein Kardiologe konsultiert werden. Bei einem konkreten Verdacht auf eine Aortenstenose kann der Mediziner eine Echokardiographie durchführen und die Erkrankung ausschließen oder zweifelsfrei feststellen. Idealerweise wird die Erkrankung bereits im Frühstadium diagnostiziert, also bei ersten Symptomen wie zunehmender Atemnot, Beklemmung und Brustenge. Wer diese Symptome an sich bemerkt, sollte direkt mit dem Hausarzt sprechen.

Im Frühstadium kann die Aortenstenose meist behoben werden, bevor sich schwere Komplikationen entwickeln. Spätestens, wenn Schwellungen an Knöcheln und Unterschenkeln, starke Atemnot und Herzstolpern auftreten, ist ein Arztbesuch notwendig. Zwar sind dann oftmals schon Komplikationen entstanden, schwere Erkrankungen wie Blutgerinnsel und Herzinsuffizienz können jedoch noch vermieden werden. Generell sollte eine Aortenstenose also so früh wie möglich diagnostiziert und behandelt werden. Auch nach der Behandlung sollte regelmäßig Rücksprache mit dem Kardiologen gehalten werden. Dadurch lassen sich Auffälligkeiten zeitnah abklären und schwerwiegende Folgen vermeiden.

Behandlung & Therapie

Die Behandlungsstrategie hängt bei Aortenstenosen von der Ausprägung der Erkrankung ab. Bei leichten und asymptomatischen Stenosen kann zunächst eine konservative, medikamentöse Therapie mit Diuretika und Digitalis (Herzglykoside) ausreichend sein.

Betroffene sollten generell schwere körperliche Belastungen meiden. Zur Reduzierung des Risikos einer bakteriellen Infektion der geschädigten Klappen ist eine Endokarditisprophylaxe angezeigt. Hierzu gehört, dass die Betroffenen bei ersten Anzeichen einer Infektionserkrankung (u. a. Fieber) schnellstmöglich ärztlichen Rat einholen, um gegebenenfalls frühzeitig eine antibiotische Therapie einleiten zu können. Darüber hinaus sollte im Vorfeld operativer Eingriffe (u. a. zahnärztliche Operationen) zur Vermeidung eines Infektes eine Antibiotikatherapie durchgeführt werden.

Bei der Vielzahl der Betroffenen ist im weiteren Verlauf zur Vermeidung einer Linksherzinsuffizienz ein operativer Eingriff unumgänglich. Insbesondere bei erworbenen Stenosen wird zumeist eine Klappenersatzoperation durchgeführt. Als Klappenersatz können mechanische Prothesen aus Kunststoff oder Metall, biologische Prothesen (i. d. R. präparierte Schweineklappen) oder menschliche Klappentransplantate zum Einsatz kommen.

Werden künstliche Klappen eingesetzt, ist eine lebenslange Antikoagulation (medikamentöse Gerinnungshemmung) erforderlich. Daneben kann bei angeborenen Stenosen eine Ballondilation der Aortenklappe über einen Herzkatheter angezeigt sein. Hierbei wird die geschädigte Klappe aufgedehnt und gleichzeitig verwachsene Klappen aufgesprengt. Bei Kindern mit angeborener Aortenstenose wird die geschädigten Klappen zunehmend entfernt und durch körpereigene Pulmonalklappen ersetzt.

Diese wachsen, anders als künstliche Klappen, im normalen Rhythmus mit dem kindlichen Organismus mit und ermöglichen normale Belastungen und sportliche Aktivitäten im Anschluss an die Operation. Die transplantierten Pulmonalklappen werden durch fremde menschliche Klappen (Homograft) ersetzt. In sämtlichen Fällen sind regelmäßige Nachsorgeuntersuchungen erforderlich.

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Aussicht & Prognose

Menschen, die an einer Aortenstenose leiden, haben oft jahrelang keine Symptome. Treten dann Beschwerden auf, so haben sich häufig bereits Folgeschäden am Herzen entwickelt. Meistens leiden die Patienten zudem an verschiedenen Begleiterkrankungen wie zum Beispiel Anämie, Hypertonie oder COPD, wodurch die Symptome des Herzens überlagert werden.

Wird eine Aortenstenose nicht behandelt, so kann dies zu schwerwiegenden Folgen führen, da sich dann an der verkalkten Aortenklappe aufgrund von Blutströmungen Blutgerinnsel bilden und ins Gehirn gelangen können. Verstopfen sie dort ein Gefäß, so wird die Blutversorgung unterbunden und der Patient erleidet einen Schlaganfall. Eine unbehandelte Aortenstenose kann außerdem zu Herzrhythmusstörungen, Kammerflimmern bis hin zum Tod führen.

Bei einer operativen Behandlung sind die Prognosen bei Aortenstenose allerdings sehr gut. Die Prognose ist aber von Patient zu Patient verschieden, da sie vom Allgemeinzustand bzw. vom Schweregrad der Erkrankung sowie von eventuellen Begleiterkrankungen abhängig ist. Durch einen Ersatz der Aortenklappe konnte die Prognose deutlich verbessert werden, sodass vor allem ältere Patienten mit Aortenstenose mittlerweile gleich alt werden, wie Personen, die nicht an einer Aortenstenose leiden.

Vorbeugung

Die bestmögliche Prophylaxe besteht bei degenerativen Stenosen in der Reduzierung der Risikofaktoren. Zum einen sollte auf Nikotinkonsum verzichtet und zum anderen sollten Erkrankungen wie Rheumatisches Fieber, Diabetes mellitus, Endokarditis, Niereninsuffizienz sowie Bluthochdruck adäquat und frühzeitig behandelt werden. Kongenitalen Aortenstenosen kann hingegen nicht vorgebeugt werden.

Das können Sie selbst tun

Eine diagnostizierte Aortenstenose, gleichbedeutend mit Aortenklappenstenose, wird einer der drei Schweregrade leicht, mittel oder hochgradig zugeteilt. Während allgemeine Symptome wie Atemnot bei Belastung, Ohnmachtsanfälle oder Schmerzen im Brustbereich bei den Schweregraden mittel und hochgradig nicht übersehen werden können, sind bei einer leichten Aortenklappenstenose in der Regel keine subjektiven Beschwerden erkennbar.

Trotz des Klappenfehlers sind sportliche Aktivitäten zur Kräftigung und Stabilisierung des Herz-Kreislaufs empfehlenswert. Bei einer leichten Aortenstenose gibt es hinsichtlich Sport keinerlei Einschränkungen, vorausgesetzt es treten während der Ausübung des Sports keine weiteren Beschwerden auf. Bei einer mittelgradigen Aortenklappenstenose sollten vor allem Ausdauersportarten ohne unkontrollierbare Spitzenbelastungen ausgeübt werden. Besonders geeignet sind Wandern, Nordic-Walking, Fahrrad fahren, Schwimmen und Golfspielen auf möglichst ebenen Plätzen. Die meisten Ballsportarten, bei denen kaum zu kontrollierende Spitzenbelastungen auftreten, sind nicht gut geeignet. Die Beanspruchung des Herz-Kreislaufsystems und die sportliche Ertüchtigung als Selbsthilfemaßnahme führen zu einem verbesserten Allgemeinbefinden. Es ist allerdings sehr wahrscheinlich, dass die Aktivitäten wahrscheinlich keinen Einfluss auf den weiteren Verlauf der Erkrankung haben.

Liegt eine hochgradige Klappenstenose vor, ist eine sportliche Betätigung kaum noch möglich, weil die Leistungseinschränkungen zu gravierend sind und jegliche Leistungsabforderungen zu akuten Problemen führen können. In schweren Fällen der Aortenstenose greifen weder Selbsthilfemaßnahmen noch eine medikamentöse Behandlung, so dass über geeignete chirurgische bzw. korrektive Eingriffe nachgedacht werden sollte.

Bücher über Herzerkrankungen

Quellen

  • Alexander, K. et al.: Thiemes Innere Medizin. Thieme, Stuttgart 1999
  • Luther, B. (Hrsg.): Kompaktwissen Gefäßchirurgie. Springer, Berlin 2011
  • Schiebler T., Schmidt W., Zilles, K.: Anatomie. Steinkopff-Verlag, Heidelberg 2007

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