Ösophagusvarizen

Qualitätssicherung von Dr. med. Nonnenmacher am 20. November 2017
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Ösophagusvarizen sind Krampfadern in der Speiseröhre, die in aller Regel mit einer fortgeschrittenen Leberinsuffizienz einhergehen. So werden etwa 50 Prozent der Leberzirrhose-Fälle mit Ösophagusvarizen assoziiert, die wiederum mit 30 Prozent ein erhöhtes Risiko für eine lebensbedrohliche Blutung aufweisen.

Inhaltsverzeichnis

Was sind Ösophagusvarizen?

Als Ösophagusvarizen werden Krampfadern bzw. Erweiterungen (Varizen) der submukösen Venen der Speiseröhre (Ösophagus) bezeichnet, die in aller Regel auf eine portale Hypertension infolge eines progredienten Leberschadens (u.a. Leberzirrhose) zurückzuführen sind.

Durch die Beeinträchtigung der Leber kann das Blut nicht mehr ungehindert von der Leber zum Herzen fließen, so dass es nach Ausweichmöglichkeiten über die Venen des Ösophagus sucht. Es entwickeln sich sackartige Erweiterungen, sogenannte Krampfadern bzw. Varizen.

Ösophagusvarizen verlaufen in vielen Fällen diskret bzw. symptomarm und manifestieren sich neben den charakteristischen Symptomen für Leberzirrhose (u.a. Aszites, Leberhautzeichen wie Lacklippen und –zunge, Erweiterung der arteriellen Gefäße der Haut) anhand eines Völle- und/oder Druckgefühl im Oberbauch sowie einer Splenomegalie (Milzerweiterung) als Indikator für eine portale Hypertonie.

Zudem werden Ösophagusvarizen bei einigen Betroffenen mit Magenvarizen sowie einer Gastropathia hypertensiva (Erweiterung der Magenschleimhautvenen) assoziiert.

Ursachen

Ösophagusvarizen resultieren in den meisten Fällen aus einer portalen Hypertonie (erhöhter Pfortaderdruck). Ein erhöhter Druck in der Vena portae (Pfortader) wird in aller Regel durch eine Leberzirrhose (fortgeschrittene Lebererkrankung), die durch Alkoholabusus oder eine Hepatitis verursacht werden kann, bedingt.

So entwickeln sich bei etwa der Hälfte aller von Leberzirrhose Betroffenen Ösophagusvarizen. Infolge der Schädigungen bildet sich in der Leber eine portale Stauung, da das Blut nicht mehr in der Lage ist, ungehindert zu fließen. Dadurch manifestieren sich Umgehungskreisläufe, sogenannte portocavale Anastomosen, im Bereich zwischen der Vena portae und der unteren Hohlvene, zu welchen neben Hämorrhoiden auch Ösophagusvarizen gehören.

Darüber hinaus können eine Herzrechtsinsuffizienz sowie Thrombosen oder Tumoren im Bereich der Milzvene, der unteren Hohlvene (Vena cava inferior) und/oder der Pfortader zu Ösophagusvarizen führen.

Typische Symptome & Anzeichen

Diagnose & Verlauf

In aller Regel werden Ösophagusvarizen anhand einer endoskopischen Untersuchung des Ösophagus (Ösophagogastroduodenoskopie) diagnostiziert, die Aussagen zu den Charakteristika der Speiseröhrenstrukturen sowie dem spezifisch vorliegenden Stadium der Erkrankung ermöglicht.

Im ersten Stadium liegen Ektasien (sackartige Erweiterungen) der betroffenen Venen vor, die bei endoskopischer Luftinsufflation verschwinden. Im zweiten Stadium manifestieren sich vereinzelt Varizen, die zu etwa 1/3 in das Lumen (Innenraum) der Speiseröhre hineinragen und auch bei Luftinsufflation nicht verstreichen. Das dritte Stadium zeichnet sich durch eine zunehmende Verengung des Ösophaguslumens (bis 50 Prozent) aus.

Darüber hinaus können sich Schädigungen des Epithels anhand rötlicher Flecken bemerkbar machen. Im vierten Stadium wird das Lumen des Ösophagus durch die Varizenstränge vollständig ausgefüllt und es ist eine große Anzahl von Schleimhauterosionen feststellbar. Untherapiert können Ösophagusvarizen perforieren und zu einer lebensbedrohlichen Blutung führen, die selbst bei Behandlung eine Letalität von etwa 30 Prozent aufweist.

Komplikationen

Die meisten Ösophagusvarizen tragen dünne Gefäßwände. Blutungen in Folge von Gefäßeinrissen stellen daher unabhängig von der Therapie eine mögliche Komplikation dar. Betroffen sind hiervon vor allem Patienten mit Umgehungskreisläufen größeren Umfangs.

Kleinere Blutungen manifestieren sich in Form von Symptomen wie schwarzverfärbtem Stuhl (Teerstuhl), während sich größere Gefäßrisse in Folge hoher Blutverluste durch lebensgefährliche Schockzustände äußern und umgehend zur notfallmedizinischen Behandlung auffordern. Um lebensgefährlichen Blutungen vorzubeugen, schätzen behandelnde Ärzte die Blutungsbereitschaft von Krampfadern in der Speiseröhre über endoskopische Befundung und den Druckgradienten im Bereich der Pfortader ein.

Auffälligkeiten wie sogenannte „cherry red spots“ sprechen aus endoskopischer Sicht für erhöhte Blutungsgefahr und fordern zur Vorbeugemaßnahmen wie der Gabe von Beta-Blockern auf. Hinsichtlich des Druckgradienten gilt dasselbe für Werte ab 12 mmHg, wobei stark erhöhte Druckwerte für kombinierte Behandlungsansätze mit Beta-Blockern und Nitrat sprechen. Diese präventiven Behandlungsschritte eignen sich nicht zur Therapie akuter Blutungen. Das Akutereignis behandeln Spezialisten zu Erfolgsraten von bis zu 90 Prozent, indem sie betroffene Adern mit Mitteln wie Polydocanol oder Histoacryl stilllegen.

Obwohl die endoskopische Behandlung das Eintreten von Krampfaderblutungen im Bereich der Speiseröhre nicht immer verhindert, steigt das Risiko für Zweitblutungen nach unbehandelter Erstblutung auf bis zu 80 Prozent an. Bei Patienten mit begleitender Leberzirrhose sind Krampfaderblutungen in der Speiseröhre häufig mit weiteren Komplikationen wie Leberkoma vergesellschaftet, falls zusätzlich zur Krampfaderbehandlung keine Therapie der Lebererkrankung stattfindet. Das höchste Risiko für lebensgefährliche Komplikationen ergibt sich bei Ösophagusvarizen für Patientin mit unbehandelten Gerinnungsstörungen.

Behandlung & Therapie

Im Rahmen einer kausalen Therapie sollte bei Ösophagusvarizen stets die zugrunde liegende Erkrankung behandelt werden. Darüber hinaus stehen zur Behandlung von Ösophagusvarizen verschiedene endoskopische Operationsverfahren zur Verfügung.

Im Rahmen einer Sklerosierungstherapie wird ein sogenanntes Sklerosans (Verhärtungsmittel) mit Hilfe eines Endoskops in die Varize injiziert. Infolge dessen verschließt die Varize, so dass kein Blut mehr in diese einfließen kann und das Gewebe abstirbt. Mit Hilfe einer Obliterationstherapie, die in aller Regel bei blutenden Varizen angewandt wird, wird der betroffene Venenabschnitt durch einen flüssigen Gewebekleber, der unmittelbar nach der Injektion in die betroffene Vene verhärtet, obliteriert (verstopft).

Eine weitere chirurgische Maßnahme ist das sogenannte Ligaturverfahren, bei welchem die zu ligierende Varize vermittels einer auf dem Endoskop aufgebrachten Kappe angesaugt und anschließend mit einem Gummiring oder Faden umschlungen wird. Infolge dieser Abschnürung entwickeln sich Thrombosen, die zu einem Absterben des Gewebes führen. Daneben kann zur Blutstillung im Vorfeld eine ballonartige Sonde (u.a. Sengstaken-Blakemore-Sonde, Linton-Sonde) zum Einsatz kommen.

Der Blutfluss im betroffenen Bereich kann zudem durch Somatostatin oder Vasopressin reduziert werden. Zu den Allgemeinmaßnahmen nach einer Perforation von Ösophagusvarizen gehören die kontinuierliche Kontrolle der Vitalfunktionen, gegebenenfalls eine Intubation, vorbeugende Antibiotika-Therapie aufgrund einer drohenden Sepsis sowie intravenöse Volumengabe.

Prophylaktisch kann zur Vermeidung von Rezidiven und/oder Blutungen der Ösophagusvarizen eine medikamentöse (Betablocker, Spironolacton, Nitrate) oder operative (Shunt-Operation) Therapie angezeigt werden.

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Vorbeugung

Der Manifestation von Ösophagusvarizen kann durch eine konsequente und frühzeitige Therapie der Grunderkrankung vorgebeugt werden. Liegt eine Leberzirrhose vor, sollte eine strikte Alkoholabstinenz zur Vermeidung von Ösophagusvarizen eingehalten werden.

Bücher über Leberzirrhose

Quellen

  • Arasteh, K., et. al.: Innere Medizin. Thieme, Stuttgart 2013
  • Hahn, J.-M.: Checkliste Innere Medizin. Thieme, Stuttgart 2013
  • Piper, W.: Innere Medizin. Springer, Berlin 2013

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